KOP LEMBAGA

Nomor : ………………………………
Lampiran : ………………………………
Perihal : Permohonan Tanda Daftar Lembaga ……………………………….

Kepada
Yth, Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Subdit Pendidikan Al Qur’an
Kementerian Agama Republik Indonesia

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Habibatun Nabilatus Saifuddin, S.Pd
NIK : 3525045608990001
Pekerjaan : Guru
Jabatan : Kepala TPQ
Alamat : Dusun Kalimoro RT/RW 007/003
Bersama ini kami mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an yang
diselenggarakan oleh masyarakat :
Nama calon lembaga : TPQ Nurut Ta’liim
Alamat calon lembaga : Dusun Kalimoro RT/RW 007/003
Nama Yayasan Calon penyelenggara : ………………………………. *Jika ada
Alamat Yayasan Calon penyelenggara : ………………………………. *Jika ada
Nomor Akta Notaris : ………………………………. *Jika ada
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir Permohonan Pendaftaran
Lembaga Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan persyaratan yang ditetapkan.
1. Profil Lembaga
2. Susunan Pengurus
3. SK Kepala dan Tenaga Pengajar
4. Data Kepala dan Tenaga Pengajar
5. Foto Copy Ijazah Kepala dan Tenaga Pengajar
6. Foto Copy Syahadah Kepala dan Tenaga Pengajar (Jika ada)
7. Data Santri
8. Surat Keterangan Tanah (Jika ada)
9. Akta Notaris Yayasan (Jika ada)
10. Surat Keterangan Domisili Lembaga dari Kelurahan
11. Denah Lokasi
Demikian untuk menjadi maklum dan atas dikabulkannya proposal ini kami sampaikan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Gresik, 19 Juli 2022
Kepala LPQ Nurut Ta’liim

Habibatun Nabilatus Saifuddin, S.Pd

Mengetahui,
Pengawas Kecamatan Benjeng Ketua FKPQ Kecamatan Benjeng

……………………………………… ………………………………………
 PROFIL LEMBAGA
1. Data Umum
a. Identitas Lembaga
1) Jenjang : PAUDQu / TPQ / TQA / RTQ
2) Nama Lembaga : ……………………….
3) Alamat Lembaga : ……………………….
4) RT / RW : ……………………….
5) Desa / Kelurahan : ……………………….
6) Kecamatan : ……………………….
7) Kabupaten : ……………………….
8) Provinsi : ……………………….
9) Kode Pos : ……………………….
10) Email : ……………………….
11) Nama Kepala : ……………………….
12) No HP Kepala : ……………………….
13) Lembaga Pembina : Ma’arif / Asyiyah / LPPTKA / Badko TPQ /
BKPaksi / Qiroati / Yanbu’a / An Nahdliyah /
Tilawati / …………………….
14) Metode Pembelajaran : Qiroati / Iqra / Al Barqi / Yanbu’a / An Nahdliyah /
Tilawati / Al Jabari / …………………..
b. Organisasi Pengelola LPQ
1) Nama : ……………………….
2) Alamat : ……………………….
3) RT / RW : ……………………….
4) Desa / Kelurahan : ……………………….
5) Kecamatan : ……………………….
6) Kabupaten : ……………………….
7) Provinsi : ……………………….
8) Nomor Akta Yayasan : ……………………….
9) NPWP Yayasan : ……………………….
10) Struktur

No. Nama Jabatan Alamat

2. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No
Nama Tgl. Lahir Lulusan Jabatan
.

3. Sarana Prasarana
Kondisi
Jenis Jumlah Ukuran
Baik Kurang Baik Rusak
Ruang Belajar
Ruang Ibadah
Ruang Kantor
Ruang Bermain
Alat Permainan