DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIANJUR

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN TANGGEUNG

SEKOLAH DASAR NEGERI WANGUN
Alamat : Jl. Siliwangi No. 8 Desa Kertajaya Kec. Tanggeung Pos: 43267
Email : sdnwanguntgg@gmail.com

FORMAT : MI
FORMULIR PENDAFTARAN MURID BARU
SEKOLAH DASAR NEGERI WANGUN

A. KETERANGAN ANAK :
1. Nama lengkap : ………………………………………………………
2. Nama panggilan : ………………………………………………………
3. Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
4. Tempat / tanggal lahir : ………………………………………………………
………………………………………………………..
5. Agama : ………………………………………………………
6. Kewarganegaraan : WNI/ WNA Keturunan …………………………….
7. Anak nomor ke : ………………… (dari satu ibu)
8. Banyak saudara kandung : …………………
9. Banyak saudara tiri : …………………
10. Banyak saudara angkat : …………………
11. Bahasa sehari-hari : ………………………………………………………
12. Berat badan : ………………… kg
13. Tinggi badan : ………………… cm
14. Golongan darah : ………………………………………………………
15. Penyakit yang pernah di derita : ………………………………………………………
16. Alamat nomor telp, tempat tinggal : ………………………………………………………
17. Bertempat tinggal pada : Orang tua / menumpang / asrama
18. Hobi : ………………………………………………………

B. ORANG TUA/WALI :
19. Nama :
- Ayah kandung : ………………………………………………………
- Ibu kandung : ………………………………………………………
20. Pendidikan tertinggi
- Ayah kandung : ………………………………………………………
- Ibu kandung : ………………………………………………………
21. Pekerjaan/jabatan : ………………………………………………………
22. Nama wali murid (jika ada) : ………………………………………………………
23. Pendidikan tertinggi : ………………………………………………………
24. Hubungan terhadap anak : ………………………………………………………
25. Pekerjaan / jabatan : ………………………………………………………

C. ASAL MULA ANAK

26. a. Asal mula anak : Rumah tangga / taman kanak-kanak
b. Nama taman kanak-kanak : ………………………………………………………
c. Tahun dan nomor STTB : ………………………………………………………
d. Lama belajar : ………………………… tahun

……………,………….. 2018
Orang tua / Wali

Dilampiri dengan :
1. Fotokopy Kartu Keluarga (KK)
2. Fotokopy Akte Kelahiran (kalau ada) ………………………………