BERITA ACARA PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM)

PEMILIHAN UTUSAN/BAKAL CALON DAN PROSES SALING MEMILIH

Desa/Kel : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Provinsi : ……………………….

Berikut ini adalah kesepakatan hasil Pembentukan Panitia Pemilihan Tim Pelaksana
Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) di Tingkat titik lokasi terpilih
yang diselenggarakan oleh masyarakat serta perangkat Pemerintahan Desa/Kelurahan
dan difasilitasi oleh TFL pada hari tanggal jam s/d Wita bertempat di
yang dihadiri oleh peserta sebanyak , laki-laki
dan perempuan (DH terlampir). Rembuk warga tersebut telah terbentuk
kepanitiaan pemilihan pengurus TPS-KSM antara lain sebagai berikut:

Persetujuan
No. Nama Alamat tinggal Jabatan
(Tandatangan)
1 Ketua
2 Sekretaris
Anggota perwakilan
3
RT/RW/Dusun
Anggota perwakilan
4
RT/RW/Dusun
Anggota perwakilan
5
RT/RW/Dusun
Anggota perwakilan
6
RT/RW/Dusun
7 Dan seterusnya

Selanjutnya panitia akan melakukan proses kajian kepemimpinan untuk menghasilkan

kriteria seorang pemimpin dan melakukan penyepakatan (lokakarya),
mengkampanyekan kriteria tersebut, menyusun tatib pemilihan utusan/bakal calon dan
tatib saling memilih, serta melaksanakan proses pemilihan utusan/bakal calon dan
proses saling memilih dan menetapkan hasil akhir dari proses pemilihan kedalam
Berita Acara sesuai dengan arahan dan bimbingan dibawah pendampingan dari
pendamping program (TFL).

Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam
penyepakatan-penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya.
Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk:

1. (Tomas)
2. (Tokoh Agama Laki-laki)
3. (Tokoh Agama Perempuan)
4. (Tokoh Pemuda)
5. (Kader PKK)
6. (Kader Posyandu)
7. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun)

Mengetahui; Pemimpin Rembuk warga

Kepala Desa/Lurah TFL/Pendamping di Titik Lokasi

( …………………. ) ( …………………. ) ( ………………….. )

DAFTAR HADIR PROSES PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN PENGURUS TIM PELAKSANA
SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM)
PEMILIHAN UTUSAN/BAKAL CALON DAN PROSES SALING MEMILIH

Desa/Kel : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Provinsi : ……………………….

Jenis Kepemilikan
Alamat
Kelamin Tangki Septik
No Nama Pekerjaan
Tdk.
RT RW Lk Pr Punya
Punya
1
2
3
4
5
Dst.
 Desa/Kel : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Provinsi : ……………………….

Pasal 1
Ketentuan Umum

1. Rembug pemilihan Utusan/Bakal Calon tingkat Basis RT/RW/Dusun adalah bagian dari
proses pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM);
2. Rembug dipimpin oleh pimpinan rembug yang terdiri dari Ketua Panitia dan Anggota; dan
3. Utusan/Bakal Calon dipilih melalui pemungutan suara secara langsung, bebas, rahasia
dan tertutup.
Pasal 2
Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon
1. Penyelenggaraan rembug pemilihan Utusan/Bakal Calon dilaksanakan oleh Panitia
Pemilihan Utusan/Bakal Calon tingkat basis RT/ RW/Dusun, tergantung jumlah titik
lokasinya berada pada tingkatan apa;
2. Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon sekurang-kurangnya 30% anggotanya adalah
perempuan; dan
3. Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon bertugas:
a. Melakukan kajian kepemimpinan dengan kelompok masyarakat agar memperoleh
kriteria/ciri-ciri/tanda-tanda seorang pemimpin yang baik;
b. Melakukan lokakarya tentang kriteria/ciri-ciri/tanda-tanda seorang pemimpin yang baik
di titik lokasi terpilih (sesuai hasil Selotip);
c. Mengkampanyekan/menyebarluaskan tentang kriteria/ciri-ciri/tanda-tanda seorang
pemimpin yang baik kepada seluruh warga di titik lokasi terpilih baik secara lisan
maupun tulisan;
d. Membuat tata tertib pemilihan utusan/bakal calon dan tata tertib saling memilih;
e. Menyiapkan dan menyebarkan undangan secara terbuka dan tertutup;
f. Menjelaskan proses pemungutan suara sebelum pemungutan suara dilaksanakan;
g. Menyiapkan kelengkapan administrasi pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola
Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM);
h. Memeriksa daftar nama penduduk dewasa yang memiliki hak suara dan sudah
disahkan oleh ketua RT/RW/Dusun setempat;
i. Menyiapkan dan memeriksa seluruh perlengkapan pemungutan suara (kotak suara,
bilik suara, surat suara, alat tulis dll);
j. Memandu proses pemungutan suara;
k. Menetapkan saksi dengan persetujuan peserta pemilihan;
l. Melaksanakan perhitungan suara;
m. Menuliskan hasil perolehan suara dalam kertas plano;
n. Menjaga seluruh proses pemungutan suara agar dapat berlangsung secara
demokratis, partisipatif dan transparan.
o. Menjaga dan menyimpan dokumentasi (catatan/hasil-hasil rembug warga).
 Pasal 3
Syarat Memilih Utusan/Bakal Calon
Syarat untuk Memilih :
1. Warga yang berusia minimal 17 tahun untuk laki-laki atau sudah pernah menikah;
2. Warga yang berusia minimal 15 tahun untuk perempuan atau sudah pernah menikah;
3. Pemilih telah berdomisili di Basis RT/RW/Dusun sesuai dengan Titik Lokasi Terpilih (Hasil
Selotip).

Pasal 4
Kriteria Untuk Dapat Dipilih
Syarat untuk dapat dipilih menjadi Utusan Warga adalah:
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memiliki sifat: Jujur , Amanah/ Dapat Dipercaya, Adil, Ikhlas/Sukarela, Kepedulian,
Kesetaraan, Punya Semangat Pengabdian Diri Dalam Melayani dan mendampingi
masyarakat, dll.

Pasal 5
Quorum Pemilihan Utusan/Bakal Calon
Pengurus Tim Pelaksana Swakelola
Pemilihan Utusan/Bakal Calon di tingkat basis RT/RW/Dusun dinyatakan memenuhi
qourum apabila jumlah warga yang hadir minimal 65% dari jumlah penduduk dewasa di
basis RT/RW/Dusun.

Pasal 6
Tata Cara Pemilihan Utusan/Bakal Calon
Pengurus Tim Pelaksana Swakelola
1. Pemilihan Utusan/Bakal Calon di tingkat basis RT/RW/Dusun dilakukan di Tempat
Pemungutan Suara (TPS); dan atau
2. Pemilihan Utusan/Bakal Calon di tingkat basis RT/RW/Dusun dapat juga dilakukan
dengan cara dor to dor ke rumah-rumah warga pada waktu yang tepat, panitia didampingi
oleh TFL dengan membawa kelengkapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari RT/RW/RW
masing- masing, membawa Kotak Suara, Kartu Suara dan Alat Tulis;
3. Panitia menjelaskan tata cara pemungutan suara;
4. Panitia memastikan bahwa Kotak Suara dalam keadaan kosong dan Kartu Suara dalam
keadaan bersih dari coretan atau tulisan nama salah satu utusan atau bakal calon yang
berhak dipilih;
5. Pemilih dapat memberikan suaranya setelah dipanggil satu demi satu oleh panitia dan
memberikan suaranya di bilik suara yang telah disediakan;
6. Pemilihan UtusanBakal Calon dilakukan oleh warga dengan cara menuliskan 3 (tiga)
Nama Orang pada selembar kartu suara dalam bilik pemilihan yang sudah disediakan
oleh Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon;
7. Pemilih memasukan kartu suara tersebut ke dalam kotak suara dihadapan seluruh peserta
atau panitia;
8. Panitia menghitung kartu suara dengan disaksikan oleh 3 (TIGA) orang saksi.
 Pasal 7
Penetapan Hasil Pemilihan Utusan/Bakal Calon
1. UtusanBakal Calon terpilih adalah nama-nama yang mendapat suara terbanyak peringkat
( 1 s/d ), sesuai jumlah Utusan/Bakal Calon yang ditetapkan Panitia Pemilihan
Utusan/Bakal Calon; dan
2. UtusanBakal Calon terpilih akan diundang untuk mengikuti pemilihan selanjutnya dalam
proses “saling Memilih” sebagai calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok
Swadaya Masyarakat (TPS-KSM).

Pasal 8
Aturan Peralihan
1. Bilamana yang hadir dalam pemilihan kurang dari 65% dari jumlah penduduk dewasa maka
Panitia Pemilihan dapat mengunjungi warga secara dor to dor yang belum memilih
dengan disaksikan oleh 2 orang saksi yang dapat dipercaya;
2. Pelaksanaan pasal 8 ayat 1 diatas dilaksanakan pada hari yang sama;
3. Utusan/Bakal Calon yang tidak bisa membaca dan menulis dibantu oleh 2 orang panitia
dalam pemungutan suara di masing-masing BILIK SUARA;
4. Utusan/Bakal Calon yang cacat fisik dibantu oleh 2 orang panitia dalam pemungutan
suara; dan
5. Warga yang merantau tidak diperhitungkan dalam penentuan prosentase jumlah
penduduk dewasa yang dibuktikan dengan Surat Keterangan RT/ RW/Dusun setempat.

Pasal 9
Penutup
Hal-hal yang belum diatur dalam Tata Tertib ini akan ditetapkan kemudian atas kesepakatan
peserta rembug warga.

Ditetapkan di : ......................
Pada tanggal : ......................
Pukul : ......................

Ketua Panitia Pemilihan Warga Masyarakat

(…………….. ) ( ………………. )

Warga Masyarakat Warga Masyarakat

( …………………. ) ( ………………. )

Mengetahui :

Ketua RT/RW/Dusun TFL Pendamping

( ………………… ) ( ………………. )
 Desa/Kel : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Provinsi : ……………………….

Pasal 1
Ketentuan Umum
1. Rembug warga pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya
Masyarakat (TPS-KSM) adalah proses pemilihan Pengurus oleh Utusan/Bakal Calon
yang akan duduk sebagai Kepengurusan TPS-KSM;
2. Rembug warga dipimpin oleh Ketua Panitia Pembentukan TPS-KSM dan/atau anggota
Panitia Pembentukan TPS-KSM yang disepakati oleh anggota Panitia dan dibantu
pengurus lainnya;
3. Pengurus TPS-KSM dipilih di antara Utusan/Bakal Calon melalui pemungutan suara
secara langsung, bebas, rahasia dan tertutup;
4. Peserta Rembug Warga adalah Utusan/Bakal Calon yang di undang oleh Panitia
Pemilihan sesuai hasil penetapan dari pemilihan utusan/bakal calon tingkat basis;
5. Utusan/Bakal Calon adalah Utusan/Bakal Calon yang telah dipilih melalui proses PEMILU
di tingkat basis RT/RW/Dusun;
6. Undangan terdiri dari Utusan/Bakal Calon, aparat pemerintah Desa/Kelurahan, warga
masyarakat, relawan peduli dan pemantau; dan
7. Panitia Pembentukan TPS-KSM adalah warga masyarakat Desa/ Kelurahan yang dipilih
melalui Rembug Warga dalam Pembentukan Panitia Pemilihan.

Pasal 2
Panitia Pembentukan
Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM)
Panitia Pembentukan TPS-KSM terdiri dari:
a. Panitia Harian, terdiri dari sekurang-kurangnya seorang Ketua, seorang Sekretaris dan
beberapa orang anggota; dan
b. Panitia adalah Tim Pemilihan Pengurus TPS-KSM.

Pasal 3
Tanggungjawab Panitia Pemilihan
1. Panitia harian bertanggungjawab terhadap keseluruhan proses pelaksanaan
Pembentukan TPS-KSM; dan
2. Panitia harian dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh Tim lainnya dan didampingi oleh
TFL pendamping.
 Pasal 4
Tugas Panitia Pemilihan
1. Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM bertugas:
a. Menjelaskan proses pemungutan suara sebelum pemungutan suara dilaksanakan;
b. Menyiapkan kelengkapan administrasi pemilihan Pengurus TPS-KSM;
c. Memeriksa keabsahan persyaratan bagi para undangan yang menjadi Utusan/Bakal
Calon;
d. Membuat daftar Utusan/Bakal Calon yang dinyatakan sah dan mengumumkannya
sebelum pemilihan Pengurus TPS-KSM dilaksanakan;
e. Menyiapkan dan memeriksa seluruh perlengkapan pemungutan suara (kotak suara,
bilik suara, surat suara, alat tulis dll);
f. Memandu proses pemungutan suara;
g. Menetapkan saksi dengan persetujuan peserta;
h. Melaksanakan perhitungan suara;
i. Menuliskan hasil perolehan suara dalam kertas plano;
j. Menjaga seluruh proses pemungutan suara agar dapat berlangsung secara
demokratis, partisipatif dan transparan;
k. Membuat Berita Acara hasil pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok
Swadaya Masyarakat (TPS-KSM); dan
l. Menjaga dan menyimpan dokumentasi (catatan/hasil-hasil rembug warga).

2. Pemantau bertugas:
Memantau proses pemilihan “Saling Memilih” diatara para Utusan/Bakal Calon sampai
dengan terbentuknya Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat
(TPS-KSM).

Pasal 5
Peserta Rembug Warga Pemilihan Pengurus TPS-KSM
Peserta dalam rembug warga pemilihan ini terdiri dari Utusan/Bakal Calon dan Undangan.

Pasal 6
Hak dan Kewajiban Peserta
1. Hak dan Kewajiban Utusan/Bakal Calon:
a. Utusan/Bakal Calon berhak memilih dan dipilih sebagai Pengurus TPS-KSM;
b. Utusan/Bakal Calon berhak menyampaikan saran dan pendapat;
c. Utusan/Bakal Calon wajib hadir tepat waktu; dan
d. Utusan/Bakal Calon wajib Mentaati tata tertib proses pemilihan yang telah ditetapkan.

2. Hak dan Kewajiban Undangan:

a. Undangan berhak menyampaikan saran dan pendapat;
b. Undangan wajib hadir tepat waktu; dan
c. Undangan wajib Mentaati tata tertib proses pemilihan yang telah ditetapkan.

Pasal 7
Syarat Untuk Dapat Memilih
1. Utusan/Bakal Calon yang sudah terpilih melalui pemilihan langsung ditingkat basis
RT/RW/Dusun sesuai Berita Acara Hasil Pemilihan Utusan/Bakal Calon; dan
2. Hadir dalam rembug warga pemilihan Pengurus TPS-KSM.
 Pasal 8
Quorum Pemilihan Pengurus TPS-KSM
1. Rembug warga pemilihan Pengurus TPS-KSM harus dilaksanakan di tingkat titik lokasi
terpilih sesuai dengan hasil Selotip dan apabila utusan/bakal calon yang telah tercantum
dalam Daftar Undangan, hadir minimal 95% dari jumlah UtusanBakal Calon yang telah
ditetapkan; dan
2. Apabila utusan/bakal calon tidak memenuhi qourum maka pemilihan Pengurus TPS-KSM
ditunda sampai batas waktu yang ditetapkan sesuai kesepakatan rembug warga.

Pasal 9
Syarat Untuk Dapat Dipilih
Syarat untuk dapat dipilih menjadi anggota BKM, adalah sebagai berikut :
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Hadir dalam rembug warga dalam rangka proses pemilihan;
3. Memiliki sifat: amanah, adil, jujur, ikhlas, sukarela, dapat dipercaya, punya semangat
pengabdian diri dalam melayani masyarakat, jiwa kepemimpinan, jiwa kepedulian
sosial dan oleh warga masyarakat selama ini sudah dikenal memiliki perilaku yang
baik.

4. Berusia dewasa (sudah menikah atau memiliki hak pilih dalam Pemilihan Umum);
5. Memiliki KTP dan tinggal menetap di titik lokasi terpilih sesuai dengan hasil Selotip;
6. Menyatakan secara tertulis kesediaannya untuk menjadi Pengurus Tim Pelaksana
Swakelola dan dengan tidak mengharapkan imbalan; dan
7. Tidak menjadi anggota organisasi yang dilarang pemerintah.

Pasal 10
Tata Cara Proses Pemilihan Pengurus TPS-KSM
1. Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM menyusun dan mengumumkan daftar nama
utusan/bakal calon;
2. Sebelum acara pemungutan suara dilaksanakan, Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM,
Panitia Pemantau dan Utusan/Bakal Calon memastikan bahwa Kotak Suara dalam
keadaan kosong dan seluruh Kartu Suara dalam keadaan bersih dari coretan atau tulisan;
3. Panitia memanggil utusanbakal calon dan membagikan kartu suara;
4. Pemilih menuju bilik suara untuk menuliskan 3 (TIGA) nama orang utusan/bakal calon
yang berbeda dan wajib menuliskan 1 (satu) nama perempuan agar suaranya sah (Boleh
menulis namanya sendiri);
5. Pemilih memasukkan kartu suara ke kotak suara;
6. Setelah seluruh Pemilih memasukkan kartu suara kedalam kotak suara, Panitia Pemilihan
Pengurus TPS-KSM menghitung lembar kartu suara, dengan disaksikan oleh 3 (TIGA)
orang saksi;
7. Panitia membacakan hasil penghitungan suara dan mencatatkan perolehan suara di kertas
plano serta menetapkan ranking perolehan, apabila terjadi suara yang sama pada ranking
3, 4 dan 5 maka dilakukan pemilihan ulang dengan mekanisme “ yang mendapatkan
suara sama ditetapkan sebagai Bakal Calon”.

Pasal 11
Penetapan Hasil Pemilihan Pengurus TPS-KSM
1. Nama-nama utusan/bakal calon yang mendapatkan suara terbanyak peringkat 1 sampai
dengan peringkat 3 (sesuai kesepakatan dalam rembug warga) ditanyakan kesediannya
 untuk menjadi Pengurus TPS-KSM sesuai kemampuannya masing-masing dan ditetapkan
sebagai Ketua, Sekretaris dan Bendahara;
2. Apabila salah satu atau ketiga-tiganya tidak bersedia maka suara peringkat 4, 5 dan 6
ditawarkan untuk menjadi pengurus TPS-KSM (Ketua, Sekretaris dan Bendahara), dan
begitu juga seterusnya jika masih belum bersedia;
3. Panitia menyodorkan Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Pengurus TPS-KSM untuk
ditandatangani oleh masing-masing setelah menerima penjelasan dari TFL terkait dengan
Tugas dan Fungsi masing-masing pengurus;
4. Panitia menetapkan Pengurus TPS-KSM terpilih melalui BERITA ACARA; dan
5. Pengurus TPS-KSM terpilih melakukan rapat anggota untuk memilih dan melengkapi Tim
Kepengurusan yaitu Tim Perencana, Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan Panitia Barjas.

Pasal 12
Peraturan Peralihan
1. Bagi utusan/bakal calon yang tidak bisa membaca dan menulis dibantu oleh 2 (DUA)
orang panitia dalam pemungutan suara; dan
2. Bagi utusan/bakal calon yang cacat fisik dibantu oleh 2 (DUA) orang panitia dalam
pemungutan suara.

Pasal 13
Penutup
Hal-hal yang belum diatur dalam Tata Tertib ini akan ditetapkan kemudian atas kesepakatan
peserta rembug warga.

Ditetapkan di : .....................................
Pada tanggal : .....................................
Pukul : .....................................

RAPAT PEMILIHAN PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA

MASYARAKAT (TPS-KSM)
TPS-KSM ......................................
Pimpinan Rembug Warga
Pemantau
Ketua Panitia Pemilihan

( …………………………… ) ( …………………… )

Wakil Utusan Rembug Wakil Utusan Rembug Wakil Utusan Rembug

( …………………… ) ( …………………… ) ( …………………… )

Mengetahui :

Kepala Desa/ Lurah TFL Pendamping

( ……………………….. ) ( …………………. )
Surat Pernyataan Kesanggupan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya
Masyarakat (TPS-KSM) DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun ......

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..
Jabatan di TPS-KSM : ……………………………………………..
Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh tanpa paksaan dari pihak manapun dan
penuh rasa sukarelawan serta ikhlas mengemban amanah dari warga masyarakat yang telah
memilih saya sebagai pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) dalam rangka perbaikan
sanitasi dan pengelolaan limbah domestik/persampahan di lingkungan yang kami cintai ini.
Selama menjadi pengurus kami siap memanfaatkan waktu luang bahkan meluangkan waktu
untuk kegiatan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran................dan tidak
akan menuntut Hak apapun terkait Upah/Gaji, terkeuali kami melibatkan diri sebagai tenaga
kerja harian sesuai dengan keahlian yang kami miliki. Kami siap mengabdi sejak kami
ditetapkan sebagai pengurus hingga serah terima hasil pekerjaan infrastruktur terbangun.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, kami siap diminta pertanggungjawaban dihadapan hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.

…….………, …………. 20…..

Yang Menyatakan;

( …………………………… )
 KARTU SUARA KARTU SUARA
TULISKAN 3 NAMA YG MENURUT BAPAK/IBU TULISKAN 3 NAMA YG MENURUT BAPAK/IBU
MEMILIKI KRITERIA SBG ORG BAIK (PEDULI, MEMILIKI KRITERIA SBG ORG BAIK (PEDULI, IKHLAS,
IKHLAS, TULUS MEMBANTU, JUJUR, AMANAH TULUS MEMBANTU, JUJUR, AMANAH DAN RELA
DAN RELA BERKORBAN PADA KEBAIKAN. BERKORBAN PADA KEBAIKAN.
NOTE: NOTE:
WAJIB MENULISKAN MINIMAL 1 NAMA WANITA, WAJIB MENULISKAN MINIMAL 1 NAMA WANITA,
AGAR SUARANYA SAH AGAR SUARANYA SAH
1. ………………………………………… 1. …………………………………………
2. ………………………………………… 2. …………………………………………
3. ………………………………………… 3. …………………………………………

RT/ RW : ……………………….
Desa/Kel : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Provinsi : ……………………….

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2021 bertempat

di Desa telah diadakan PEMILU UTUSAN/BAKAL
CALON PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT
(TPS-KSM) sesuai dengan TATIB PEMILU dan Rembug perhitungan suara pemilihan
utusan/bakal calon pengurus Tim Pelaksana Swakelola dari basis RT/RW/Dusun. Pemilihan
Utusan/bakal calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-
KSM) dihadiri oleh peserta (terlampir), terdiri dari laki-laki dan perempuan.
Adapun rekapitulasi hasil perhitungan suara ini sebagai berikut :
Jenis Kelamin Alamat Jlh. Perolehan
No Nama Utusan/Bakal Calon Lk Pr RT RW Suara
1
2
3
4
5
Dst
Demikian Berita Acara perhitungan suara ini kami buat dengan sebenarnya.
Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk:

1. (Tomas)
2. (Tokoh Agama Laki-laki)
3. (Tokoh Agama Perempuan)
4. (Tokoh Pemuda)
5. (Kader PKK)
6. (Kader Posyandu)
7. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun)

Mengetahui; Ketua Panitia Pemilihan

Kepala Desa/Lurah TFL/Pendamping

( ………………….. )
( …………………. ) ( …………………. )
Kepada
Yth;

Pemilih :
No. :

di-
Tempat

Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu, Sdra/I untuk memberikan Hak Pilihnya pada

Pemilihan Utusan atau Bakal Calon RT/RW / dan atau Saling Memilih
Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM)
yang akan diselenggarakan pada :

Hari
:

Tanggal :

Jam
:

Tempat :

Bapak/Ibu/Saudara/I memiliki Hak Memilih dan Dipilih, kehadiran anda sangat

menentukan kemajuan perbaikan SANITASI melalui Program DAK Infrastruktur
Bidang Sanitasi dan kemajuan masa depan lingkungan
RT/RW/Dusun/Desa/Kelurahan anda dalam menyehatkan lingkungan permukiman
dimana anda bertempat tinggal.

Mengetahui; …………., ………, 2021

Kepala Desa/Lurah Ketua Ketua Panitia Pemilihan
RT/RW/Dusun

( ………………. ) ( ………………. ) ( …………………….. )

Berita Acara Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TP-
KSM) Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi
RT/RW/Dusun : ……………………….
Desa/Kel : ……………………….
Kecamatan : ……………………….
Kabupaten : ……………………….
Provinsi : ……………………….

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2021 bertempat

di Desa telah diadakan PROSES SALING MEMILIH
DIANTARA PARA UTUSAN/BAKAL CALON UNTUK MEMILIH PENGURUS TIM PELAKSANA
SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (TPS-KSM) sesuai dengan TATIB
SALING MEMILIH dan Rembug perhitungan suara dari hasil proses saling memilih. Pemilihan
yang dilakukan dengan cara saling memilih diantara para utusan/bakal calon Pengurus Tim
Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) dihadiri oleh utusan/bakal
calon sebanyak :
1. RT/RW/Dusun ......., berjumlah.........orang utusan/bakal calon;
2. RT/RW/Dusun ......., berjumlah.........orang utusan/bakal calon; dan
3. RT/RW/Dusun ......., berjumlah...........orang utusan/bakal calon.
Dan jumlah total yang hadir sebanyak utusan/bakal calon (DH terlampir), terdiri dari
laki-laki dan perempuan.
Adapun rekapitulasi hasil perhitungan suara dan daftar calon Pengurus Tim Pelaksana
Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) sesuai ranking perolehan suara di titik
lokasi terpilih sesuai dengan hasil Selotip (RT/RW/Dusun / / ) antara lain sebagai berikut :

Nama Jenis Kelamin Alamat Jlh.

No Calon Pendidikan Perolehan
Lk Pr RT RW
Pengurus Suara
TPS-KSM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst.
Note :
Suara terbanyak 1 sampai dengan 3, atas persetujuan dan kesediaan yang bersangkutan
ditetapkan sebagai Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) pada titik lokasi RW/Dusun
sesuai Hasil SELOTIP.
Demikian Berita Acara perhitungan suara ini kami buat dengan sebenarnya.
Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk:

1. (Tomas)
2. (Tokoh Agama Laki-laki)
3. (Tokoh Agama Perempuan)
4. (Tokoh Pemuda)
5. (Kader PKK)
6. (Kader Posyandu)
7. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun)

Mengetahui; Ketua Panitia Pemilihan

Kepala Desa/Lurah TFL/Pendamping

( …………………….. )
( ……………………. ) ( …………………. )
 PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
DINAS ...................................................................................

KEPUTUSAN KEPALA DINAS........................................................,

KABUAPTEN/KOTA ....................
NOMOR : ...../ ..... /......./2021
TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA

MASYARAKAT (TPS-KSM) ...........................
DESA/KELURAHAN ........................ KECAMATAN .....................

KEPALA DINAS ...................................................................

KABUPATEN/KOTA................................,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan Sanitasi dan peran

aktif masyarakat maka sangat dipandang perlu untuk
dibentuk Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) yang
merupakan wakil masyarakat penerima manfaat bantuan
disebut KSM (Kelompok Swadaya Masyarakat) yang
berdasarkan hasil kesepakatan warga Tim Pelaksana
Swakelola/KSM tersebut diberi nama TPS-KSM
........................ yang berkedudukan di Desa/Kelurahan
....................... Kecamatan.............................Kabupaten
.........................;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a di atas
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas
.............................................................. Kabupaten/Kota
...................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Organisasi Kemasyarakatan
3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang
Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 16 tahun
2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
 4. Peraturan Presiden Nomor 123 tahun 2020 Tentang
Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Fisik tahun
anggaran 2021;
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor
16/PRT/M/2008 tentang Kebijakan dan Strategi
Nasional Pengembangan Sistem Pengelolaan Air
Limbah Permukiman (KSNP – SPALP);
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat Nomor 5 tahun 2021 Tentang Petunjuk
Operasional Pengelolaan DAK Infrastruktur Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat tahun anggaran 2021;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 tahun
2020 tentang Pedoman Penyusunan APBD Tahun
Anggaran 2021;
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor
130/PMK.07/2019 tentang Pengelolaan Dana Alokasi
Khusus Fisik
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun
2009 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Dana
Alokasi Khusus di Daerah.
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 Tahun
2012 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang
Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah.
11. Surat Permohonan Kepala Desa/Lurah ..................
Nomor ....../....... /......./2021 Tanggal ............. .............
2021 Perihal Permohonan untuk mengeluarkan Surat
Keputusan (SK) pembentukan Tim Pelaksana
Swakelola/Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-
KSM)..............................;
Memperhatikan : Hasil proses pemilihan secara lansung dan Pembentukan
Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat
(TPS-KSM) di Desa/Kel ........... Kecamatan..............tentang
Penetapan Pengurus TPS-KSM .......................

MEMUTUSKAN :
KESATU : Menetapkan Tim Pelaksana Swakelola Kelompok
Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) ....................
di lingkungan
RT/RW/Dusun........... Desa/Kel. ……. Kecamatan ............
Kabupaten/Kota ........... dengan susunan personalia
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KEDUA : Adapun susunan dan tugas KSM sebagai Tim Pelaksana
Swakelola sebagaimana dimaksud dalam point Kesatu
Keputusan ini adalah sebagai berikut:
Ketua :
 Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan
pembangunan;
 Memimpin pelaksanaan tugas tim yang telah
dibentuk dan kegiatan rapat - rapat;

Sekretaris :
 Menyusun rencana kebutuhan dan melaksanakan
kegiatan tata usaha dan
dokumentasi;
 Melaksanakan surat menyurat;
 Melaksanakan pelaporan kegiatan pembangunan
secara bertahap;
 Mendokumentasikan seluruh laporan kegiatan;
 Membantu dalam penyuluhan kesehatan
masyarakat.
Bendahara :
 Menerima dan menyimpan uang;
 Mengeluarkan/ membayar sesuai dengan realisasi,
sesuai nota/kuitansi;
 Melakukan pengelolaan administrasi keuangan;
 Melakukan penarikan kontribusi dari masyarakat
berupa uang;
 Menyusun realisasi pembukuan serta laporan
pertangungjawaban keuangan;
 Menyusun realisasi pembukuan serta laporan
pertanggungjawaban keuangan pada tahapan
konstruksi, yaitu :
 Progres keuangan mingguan ditempel di papan
ruangan Sekretariat KSM dan tempat strategis
sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh
masyarakat;
 Laporan keuangan bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian sesuai
format yang ditentukan untuk kemudian
disampaikan
kepada PPK sanitasi.
Koordinator Tim :
1. Tim Perencana :
Tim perencana mempunyai tugas dan bertanggung
jawab dalam menyusun dokumen Rencana Kerja
Masyarakat (RKM), membuat gambar rencana
kerja, spesifikasi teknis, rincian biaya pekerjaan,
jadwal rencana pelaksanaan pekerjaan. Secara
rinci tugas tim perencana adalah:
 Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi
kepada masyarakat;
 Mengevaluasi dan menentukan pilihan
teknologi sanitasi yang akan dibangun, sesuai
dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta
kondisi lingkungan;
 Menyusun analisa teknis, membuat DED
lengkap dengan potongan, RAB dan
menyusun analisa struktural, elektrikal,
arsitektural dengan didampingi oleh TFL
 Menyusun jadwal rencana kegiatan konstruksi
 Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
2. Tim Pelaksana :
Tim pelaksana mempunyai tugas dan bertanggung
jawab dalam melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan yang direncanakan, membuat gambar
pelaksanaan serta membuat laporan pelaksanaan
pekerjaan. Secara rinci tugas tim pelaksana
adalah:
k. Melakukan rekrutmen tenaga kerja;
l. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
m. Mengatur dan mengkoordinir material yang
diperlukan;
n. Menerima dan menyetujui material/barang
masuk;
o. Bertanggung jawab terhadap keamanan
material selama pembangunan;
p. Membuat laporan tentang keadaan material;
q. Mengalokasikan material sesuai dengan
kebutuhan pekerjaan konstruksi;
r. Mengorganisir kegiatan kampanye kesehatan
di masyarakat;
s. Melakukan monitoring terhadap upaya
penyehatan lingkungan;
t. Membuat As built drawing setelah pekerjaan
konstruksi selesai.
 3. Tim Pengawas :
Tim pengawas mempunyai tugas dan bertanggung
jawab dalam melaksanakan pengawasan terhadap
pelaksanaan dan pelaporan, baik fisik maupun
administrasi pekerjaan swakelola. Secara rinci
tugas tim pengawas adalah:
e. Pengawasan kepada pekerja dengan
didampingi oleh TFL;
f. Bertanggung jawab terhadap pengawasan
administrasi, teknis dan keuangan;
g. Didampingi oleh TFL
bertanggungjawab/menilai atas kualitas dan
progres pekerjaan fisik;
h. Berkoordinasi dengan TFL menyusun laporan
pekerjaan untuk diteruskan dan/atau
ditindaklanjuti ke PPK.

4. Panitia Pengadaan
Tim Pengadaan diangkat oleh penanggungjawab
Tim Pelaksana Swakelola/ kelompok masyarakat
(TPS-KSM) sebagai pelaksana swakelola untuk
melakukan pengadaan barang/jasa yang
dibutuhkan dalam pelaksanaan swakelola, dan
anggota tim Pengadaan diperbolehkan bukan
PNS.
 Bertanggung jawab dalam melaksanakan
survei dan mengundang supplier dan/atau
kontraktor untuk pengadaan material;
 Melaksanakan kegiatan proses pengadaan
barang atau pekerjaan konstruksi.
KETIGA : Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat ini akan
diatur kemudian.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di :
Pada tanggal : 2021

KEPALA DINAS/KUASA PENGGUNA ANGGARAN

DINAS ...........................
KABUPATEN/KOTA .....................

(..............................................)
NIP. .......................................

Tembusan Yth :
1. Camat .....................
2. Kepala Desa/Lurah .................. Kecamatan ..................
3. Arsip.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS
.......................... KABUPATEN/KOTA
...............
NOMOR : ......./ ... /....../2021
TANGGAL 2021

SUSUNAN PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA

MASYARAKAT (TPS-KSM) ..............................
DESA/KELURAHAN ................ KECAMATAN .....................
KABUPATEN/KOTA ....................

1. Ketua :
2. Sekretaris :
3. Bendahara :
4. Tim
 Tim Perencana :

 Tim Pelaksana : 1.
2.
 Tim Pengawas : 1.
2.
 Panitia
Pengadaan : : 1.
Ketua 2.
Sekretaris 3.
Anggota

Ditetapkan di :
Pada tanggal : 2021

KEPALA DINAS/KUASA PENGGUNA ANGGARAN

DINAS ................................
KABUPATEN/KOTA ..............

(............................................)
NIP. ......................................
 KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA OPD/ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

BIDANG SANITASI KABUPATEN/KOTA ………………
NOMOR :…………………………….
TENTANG

PENETAPAN PENERIMA MANFAAT PROGRAM DAK INFRASTRUKTUR

BIDANG SANITASI TAHUN ANGGARAN ……

Menimbang : a .……………………………………...........
b ..……………………………………….......
Mengingat : a………………………………………………….
b ………………………………………………
c ………………………………………………
d ………………………………………………

Memperhatikan:

Daftar Isian Penggunaan Anggaran ………. Tahun Anggaran…………………….

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat

(TPS-KSM) ………………. berkedudukan di Kelurahan/Desa
............... Kecamatan .......... Kota/Kabupaten................,
seperti terdapat dalam lampiran keputusan ini merupakan
kelompok penerima manfaat Kegiatan DAK Infrastruktur
Bidang Sanitasi TA. ….…

Kedua : Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat

(TPS-KSM) …………………. selaku kelompok penerima
manfaat bertugas membelanjakan dana yang dialokasikan
sesuai dengan peruntukan serta mempertanggungjawabkan
atas penggunaannya kepada Kuasa Pengguna Anggaran
melalui Kepala OPD/PPK bidang sanitasi ……….....
…………
dan menyampaikan laporan pelaksanaan secara berkala.
 Ketiga : Biaya yang diakibatkan atas Program DAK Infrastruktur
Bidang Sanitasi ini dibebakan pada DPA .........................
sesuai dengan yang tercantum dalam DPA
Nomor:………................ tanggal......................Tahun
Anggaran ….….

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan sampai

dengan berakhirnya Tahun Anggaran.................dengan
ketentuan akan diperbaiki sebagaimana mestinya apabila
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini.

Kelima : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang

bersangkutan, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA OPD/PPK Sanitasi Kabupaten/ Kota ………………………..…....

Stempel Basah

(………………………………………..)
NIP. …………………………………..
 Kop Surat

DAFTAR PENERIMA MANFAAT

Kepemilikan
Nama Jumlah
Luas Tangki Septik
No Kepala Anggota Pekerjaan Alamat
Pekarangan (√)
Keluarga Keluarga Ya Tidak
1
2
3
Dst.

Data bersumber dari lampiran Berita Acara Penetapan Penerima Manfaat dari TPS-KSM

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA OPD/PPK Sanitasi

Kabupaten/Kota ………………………..…....
Stempel basah

(………………………………………..)
NIP. ………………………………….
 PERJANJIAN KERJASAMA
PROGRAM DAK INFRASTRUKTUR BIDANG SANITASI
Nomor :

Antara

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi

OPD Dinas Kab/Kota

Dengan

Ketua Tim
Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-
KSM) Desa/Kel Kec. Kab/Kota

Tentang :
Pengelolaan Dana
Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi TA. 2020
Pada hari ini ..................., tanggal ........................., bulan ......................, tahun 2021,
bertempat di................................................, yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas
Kab/Kota Provinsi

NIP :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak di dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk
dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya
Masyarakat (TPS-KSM) Desa/Kel
Kecamatan Kab/Kota .
Alamat :
Dalam hal ini bertindak sebagai Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya
Masyarakat (TPS-KSM) sebagai pengelola Dana Program DAK
Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran 2021, untuk mendukung kegiatan
perbaikan sanitasi lingkungan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama yang mengikat
dan berakibat hukum bagi kedua belah pihak untuk melaksanakan pengelolaan Dana
Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran 2021 untuk mendukung
kegiatan perbaikan sanitasi lingkungan dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
BERDASARKAN:
1. Undang–undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
3. Undang – Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 123 Tahun 2020 tentang
Petunjuk Teknis Dana Alokasi Khusus Fisik Tahun Anggaran 2021
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 309;
6. Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2021 Tentang Perubahan atas Peraturan Presiden
Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
7. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor 5 tahun 2021,
tentang Petunjuk Operasional Pengelolaan Dana Alokasi Khusus Infrastruktur
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2021;
8. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 03/PRT/M/2013 tentang
Penyelanggaraan Prasarana dan Sarana Persampahan dalam Penanganan
Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis Sampah Rumah Tangga;
9. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 05/PRT/M/2014 tentang Pedoman
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3) Konstruksi Bidang
Pekerjaan Umum (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 628);
10. Peraturan Menteri PUPR Nomor: 04/PRT/M/2017 tentang Penyelenggaraan
Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik;
11. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Republik Indonesia
Nomor: 29/PRT/M/2016 tentang Pembentukan Kesepakatan Bersama dan
Perjanjian Kerjasama di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
12. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 130/PMK.07/2019 tentang
pengelolaan Dana Alokasi Khusus Fisik;
13. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 241/PMK.07/2014
Tentang Pelaksanaan dan Pertanggung-jawaban Anggaran Transfer ke Daerah;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2009 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi Khusus di Daerah;
15. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor:
P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 tentang Baku Mutu Air Limbah Domestik;
16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 tahun 2007 tentang Pedoman Penataan
Lembaga Kemasyarakatan;
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2009 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Dana Alokasi Khusus di Daerah;
18. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Dan Kehutanan Republik Indonesia Nomor
P.68/Menlhk/Setjen/Kum.1/8/2016 Tentang Baku Mutu Air Limbah Domestik;
19. Peraturan Menteri Ketenagakerjaan Nomor 5 Tahun 2018 tentang Keselamatan
Kerja Lingkungan Kerja;
20. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 8
Tahun 2018 Tentang Pedoman Swakelola; dan
21. Petunjuk Pelaksanaan Pengelolaan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun 2021.

Kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan ikatan perjanjian kerjasama
secara swakelola, untuk melaksanakan pekerjaan yang pembiayaannya didapat dari
Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun Anggaran 2021 di
Desa/Kel
Kecamatan Kab/Kota Provinsi , dengan
ketentuan antara lain sebagai berikut:
Pasal 1
TUJUAN PERJANJIAN
Tujuan Perjanjian Kerjasama adalah bahwa PIHAK KEDUA harus melaksanakan
pekerjaan yang menjadi pokok perjanjian, sehingga pekerjaan mencapai hasil yang
diharapkan oleh PIHAK PERTAMA, sesuai dengan ketentuan di dalam Dokumen
Perjanjian Kerjasama.
Pasal 2
LINGKUP PEKERJAAN
PIHAK PERTAMA memberi dana kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima tugas pekerjaan dari PIHAK PERTAMA, yaitu untuk mengelola Dana DAK
Infrastruktur Bidang Sanitasi dan menyelenggarakan pekerjaan:
Nama Kegiatan :
Lokasi Kegiatan : Kecamatan
:
Kota :
Provinsi :

Pasal 3
DOKUMEN PERJANJIAN
Surat Perjanjian kerjasama ini terdiri dari dokumen-dokumen sebagai berikut:
a. Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) diantaranya berisi:
1) Struktur Organisasi TPS-KSM yang telah ditetapkan oleh Penguasa
Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran melalui Surat Keputusan;
2) Lokasi kegiatan dan ketersediaan lahan sesuai dengan hasil Selotip;
3) Rencana Teknik Rinci (RTR)/ DED;
4) Rencana Anggaran Biaya (RAB);
5) Kurva S; dan
6) Rencana Kerja.
b. Rekening Bank Bersama (Bank Pemerintah/ Daerah) atas nama Tim Pelaksana
Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) Desa/Kel.
Kecamatan Kab/Kota .
Semua Dokumen tersebut merupakan satu kesatuan dan setiap pasal harus
diinterpretasikan sedemikian rupa sehingga satu dengan lain sejalan dan saling
menunjang.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN
PIHAK KEDUA sanggup melaksanakan pekerjaan sejak tanggal ditandatangani
Perjanjian Kerjasama yaitu pada tanggal sampai dengan tanggal (batas
waktu pelaksanaan paling lambat tanggal tahun anggaran berjalan).
 Pasal 5
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN
PIHAK KEDUA harus melaporkan hasil pekerjaan yang telah diselesaikan kepada
PIHAK PERTAMA yang dalam hal ini diwakili oleh Koordinator Lapangan/ PPTK serta
dibuktikan dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan.
Pasal 6
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan kegiatan Program DAK Infrastruktur Bidang
Sanitasi secara partisipatif berdasarkan Surat Perjanjian yang telah diperjanjikan;
2. Hasil kegiatan yang harus diserahkan pada saat Penyerahan Pekerjaan adalah
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan, yang memuat:
a. Laporan Pelaksanaan Fisik, yang berisi tentang:

1. Catatan Harian Kegiatan;

2. Catatan Harian Penggunaan Material;
3. Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan;
4. Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan;
5. Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan;
6. Foto Dokumentasi Kemajuan Fisik (0%, 20%/30%, 60% dan 100%); dan
7. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan.
b. Laporan Administrasi Keuangan, yang berisi tentang:
Buku Kas Umum TPS-KSM;
Buku Bank TPS-KSM;
Buku Bantu (Buku Operasional, Buku Swadaya, Buku Material, Buku
Upah Kerja);
Laporan Penggunaan Dana (LPD); dan
Laporan Keuangan Bulanan TPS-KSM.
c. Laporan Pengadaan Barang dan Jasa, yang berisi tentang:
1. Daftar Survei;
2. Pengumuman Pengadaan;
 3. Penawaran dari Supplier;
4. Berita Acara Penentuan Pemenang;
5. Surat Perintah Kerja (SPK); dan
6. Dokumen Pengantar Barang / Faktur Barang.
d. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Fisik Konstruksi;
e. Gambar-gambar hasil pelaksanaan;
f. Notulen rapat-rapat/ rembug warga;
g. Realisasi Biaya dan Kegiatan;
h. Realisasi Kurva–S Pelaksanaan.

3. Penyusunan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) serta dikonsultasikan lebih dahulu
kepada PIHAK PERTAMA;
4. PIHAK KEDUA menyatakan bahwa sanggup untuk menggunakan Dana Program
DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi sesuai dengan Dokumen Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) yang telah disepakati;
5. PIHAK KEDUA menyatakan bahwa akan menyetorkan Sisa Dana Program DAK
Infrastruktur Bidang Sanitasi yang tidak digunakan ke Kas Negara;
6. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan Laporan Penggunaan Dana Program DAK
Infrastruktur Bidang Sanitasi secara berkala kepada PIHAK PERTAMA;
7. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban kepada
PIHAK PERTAMA setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.

Pasal 7
SUMBER DAN JUMLAH DANA
1. Sumber Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang diterima oleh
PIHAK KEDUA adalah berasal dari Daftar Pelaksanaan Anggaran (DPA) OPD
Dinas Kab/Kota Tahun Anggaran 2021
dengan Nomor DPA : Tanggal Tahun .

2. Jumlah Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang diterima oleh
PIHAK KEDUA adalah sebesar Rp ,- (terbilang :
).
 Pasal 8
PEMBAYARAN
1. Pembayaran Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi dimaksud dalam
Surat Perjanjian Kerjasama ini akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA secara bertahap, dari jumlah alokasi pagu titik lokasi Dana
Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi sebesar Rp ,-
(terbilang
: ) setelah Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani dan
dilaksanakan melalui Surat Perintah Membayar (SPM) yang disampaikan oleh
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) kepada Kantor Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah (BPKAD) dengan cara pembayaran ke rekening PIHAK KEDUA
pada Bank Nomor Rekening:
2. Pencairan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi oleh PIHAK KEDUA
dilakukan secara bertahap sesuai dengan tahapan pekerjaan dan harus
mendapat persetujuan dari Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Sanitasi OPD
Dinas Kab/Kota
.
3. Tahapan pencairan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi diatur
sebagai berikut:
a. Pencairan Tahap Pertama sebesar 25% / 30% x Rp ,- = Rp
,- (Terbilang ) dilaksanakan setelah
PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan Dana Program DAK
Infratstruktur Bidang Sanitasi Tahap Pertama dengan dilampiri dokumen
RKM yang telah disahkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Sanitasi OPD Dinas Kab/Kota dengan dilampiri rincian
Rencana Penggunaan Dana (RPD) tahap pertama 25% / 40% (RPD-1) dan
dengan melampirkan foto copy Rekening TPS-KSM;
b. Pencairan Tahap Kedua sebesar 45% / 30% x Rp ,- = Rp
,- (terbilang ) dilaksanakan setelah
PIHAK KEDUA mengajukan permohonan pencairan Dana Program DAK
Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahap Kedua kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas Kab/Kota
 dengan melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD-2) serta Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ-1) penggunaan dana yang dicairkan pada
Tahap Pertama dan progres fisik telah mencapai minimal 20% / 30%; dan
c. Pencairan Tahap Ketiga sebesar 30%/ 30% x Rp ,- = Rp
,- (terbilang ) dilaksanakan setelah PIHAK
KEDUA mengajukan permohonan pencairan Dana Program DAK
Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahap Ketiga kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Sanitasi OPD Dinas Kab/Kota
dengan melampirkan Rencana Penggunaan Dana (RPD-3) serta Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ-2) penggunaan dana yang dicairkan pada Tahap
Kedua dan progres fisik telah mencapai minimal 60% / 60%, serta telah
dilakukan Addendum Kontrak antara PPK Sanitasi dengan Ketua Tim
Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM).

Pasal 9
KEADAAN MEMAKSA ATAU FORCE MAJEURE
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa atau Force Majeure adalah suatu
keadaan yang dapat menimbulkan akibat pelaksanaan pekerjaan yang tidak
dapat diatasi baik oleh PIHAK PERTAMA maupun oleh PIHAK KEDUA karena
diluar kesanggupannya dan atau diluar kewenangannya, antara lain:

a. Adanya bencana alam seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah
longsor, tsunami, huru-hara atau peperangan yang mengakibatkan
terhentinya atau terlambatnya pelaksanaan pekerjaan;
b. Adanya perubahan Peraturan Pemerintah ataupun Kebijakan Moneter oleh
Pemerintah;
c. Adanya peristiwa-peristiwa lain yang diajukan oleh PIHAK KEDUA yang
didukung dengan bukti-bukti yang sah serta Surat Keterangan Instansi yang
berwenang dan disetujui oleh PIHAK PERTAMA.
2. Setiap terjadi peristiwa/ keadaan memaksa atau Force Majeure, PIHAK KEDUA
wajib melaporkan kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 4 (empat) hari sejak
kejadian/ peristiwa tersebut terjadi.

Pasal 10
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan pengelolaan dan pemanfaatan
Dana Program DAK Infratstruktur Bidang Sanitasi sesuai dengan Pasal 2 Surat
Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA berhak secara sepihak memutuskan hubungan
kerjasama dengan PIHAK PERTAMA yang mengakibatkan surat Perjanjian Kerjasama
ini dinyatakan batal demi hukum dan PIHAK KEDUA diwajibkan
mempertanggungjawabkan Penggunaan Dana Program DAK Infrastruktur Bidang
Sanitasi yang telah digunakannya serta menyerahkan sisa dana yang belum
dimanfaatkan kepada PIHAK PERTAMA guna penyelesaiannya lebih lanjut sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Pasal 11
PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
sehubungan dengan surat Perjanjian Kerjasama ini, maka akan diselesaikan
secara musyawarah untuk memperoleh mufakat;
2. Apabila dengan cara musyawarah belum dapat dicapai suatu penyelesaian,
maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikan perselisihan ini kepada
Pengadilan Negeri Daerah Kab/Kota Provinsi sesuai dengan peraturan
dan perundang- undangan yang berlaku.

Lain – Lain
1. Bea materai yang timbul karena pembuatan perjanjian kerjasama ini menjadi
beban PIHAK KEDUA;
2. Segala Format yang melengkapi surat Perjanjian Kerjasama ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama;
3. Perubahan atas surat Perjanjian Kerjasama ini tidak berlaku kecuali terlebih
dahulu dengan persetujuan kedua belah pihak.
 PASAL 12
PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan penuh
kesadaran dan tanggungjawab tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan dibuat
dalam rangkap 5 (lima) yang kesemuanya mempunyai kekuatan hukum yang sama
untuk digunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Ketua Tim Pelaksana Swakelola Pejabat Pembuat Komitmen

Kelompok Swadaya Masyarakat (PPK) Sanitasi
No. : Tanggal,
Pekerjaan DAK Bidang Infrastruktur Bidang Sanitasi Desa/Kel. Kota

yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Kepala OPD Dinas / PPK Sanitasi
Alamat :
Selanjutnya disebut sebagai Kepala OPD DInas ………….. / Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Sanitasi.

Berdasarkan Kontrak No. tanggal Tahun

Bersama ini memerintahkan kepada:

Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat
(TPS-KSM)
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa Pembangunan Infratsruktur Sanitasi

………………………………………… .

Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-

ketentuan sebagai berikut:
1. Macam pekerjaan: Pembangunan Infrastruktur Sanitasi Desa/Kel. :
Kab/Kota:
2. Tanggal Mulai Kerja: Bulan Tahun
3. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan kentuan Kontrak.
4. Waktu penyelesaian: selama ( ) bulan dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal:
5. Hasil Pekerjaan:
6. Sanksi: Terhadap keterlambatan penyerahan hasil pekerjaan, maka kontrak
pembangunan Infrastruktur Sanitasi dan pembayarannya kepada Penyedia
Jasa Pembangunan ini dapat dihentikan sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian Kerjasama.

Kepala OPD Dinas / Tim Pelaksana Swakelola

PPK Sanitasi Kelompok Swadaya Masyarakat
(TPS-KSM)

(..............) ( ………………….. )
NIP. : Ketua
Nomor :
File :
Perihal : Pekerjaan Sanitasi, Desa/Kelurahan :
Permohonan Pembayaran Tahap ke ( %)

Kepada Yth.
Kepala OPD/ Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi
Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pekerjaan DAK Infratsruktur Bidang Bidang Sanitasi,
Desa/Kelurahan sesuai Kontrak No. tanggal
Bersama ini kami mengajukan permohonan Pembayaran Tahap ( %) dari
jumlah nilai Kontrak.

Atas jumlah tersebut mohon kiranya dapat ditransfer ke rekening kami atas nama
lembaga Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM)
Pada : Bank: Jl
dengan Nomor Rekening : .

Demikianlah permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Hormat Kami,
TFL Pendamping

Ketua TPS-KSM

( ………………... )
No :
Pada hari ini tanggal Bulan tahun kami yang bertandatangan
dibawah ini :
1. Nama :
Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi, yang bertindak untuk dan atas nama Pejabat
Pembuat Komitmen Satuan Kerja Pembangunan Daerah (OPD), berkedudukan di
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama :
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-
KSM)
Alamat : Jl
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

a. Berdasarkan:
Nomor dan Tanggal DPA / Dokumen: Dipersamakan
Nomor dan Tanggal Kontrak :
Nilai Kontrak :
Uraian Pekerjaan: Pembangunan Sanitasi di Desa/Kelurahan

b. Maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran Tahap ( %) dari

PIHAK KESATU untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut, sebesar RP.
(Terbilang : )
Total Pembayaran

Dengan demikian, maka pembayaran sampai dengan sekarang :

 Nilai Kontrak : Rp.
 Tagihan yang lalu : Rp.
 Sisa Kontrak : Rp.
Jumlah yang dibayarkan : Rp.
Terbilang : ( )

c. PIHAK KEDUA sepakat atas pembayaran tersebut diatas dibayarkan ke Rekening

Nomor : Bank atas nama lembaga Tim Pelaksana
Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM)

Demikian Berita Acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Ketua TPS-KSM Pejabat Pembuat Komitmen Sanitasi

( ……………… ) ( ….………………….. )
NIP : ………….…………..
 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Nomor :
Pada hari ini tanggal Bulan tahun bertempat di ,
kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan : PPK Sanitasi OPD Dinas Terkait

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Daerah selaku
Pengguna Anggaran (PA)/Pengguna Barang Belanja lain-lain untuk selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama :
Jabatan : Alamat
:

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Tm Pelaksana Swakelola
Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) untuk selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

Berita Acara ini dibuat oleh kedua belah pihak, berdasarkan:

A . 1. DPA untuk DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi – APBD TA 2021:
Revisi DPA ke 1 :
Revisi DPA ke 2 :
Surat Perjanjian / Kontrak :
Uraian Pekerjaan : Pembangunan Sanitasi
Nilai Kontrak : Rp
Amandemen ke – 1 : Rp
Amandemen ke – 2 : Rp
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan :
Tanggal
Dengan ini menyatakan dan mengadakan serah terima pekerjaan pembangunan
infrastruktur sanitasi, dengan ketentuan sebagai berikut:
 PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bangunan Infrastruktur
Sanitasi. Hasil pekerjaan tersebut berlokasi di :
RT/RW/Dusun :
Kelurahan/Desa : Kab/Kota
:

PASAL 2
Dengan adanya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab atas hasil
pekerjaan tersebut beralih dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA.
Ketua TPS-KSM Pejabat Pembuat KomitmenSanitasi

( ………………. ) ( …………………….. )
NIP.
………………………….

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah

( …………………… )
NIP. ……………………
 Nilai
Aspek Penilaian Bobot Penilaian
No. % Angka Huruf
Dukungan kegiatan > 80 % kegiatan 10 Baik
A terhadap Kegiatan 20 60 % - 80 % kegiatan 6-8 Cukup
Prioritas Nasional > 60 % kegiatan <6 Buruk
Kesesuaian Rencana > 80 % sesuai 10 Baik
Kegiatan dengan 60 % - 80 % sesuai 6-8 Cukup
B 20
pelaksanaan Rencana > 60 % sesuai
<6 Buruk
Kegiatan
Kesesuaian hasil > 80 % sesuai 10 Baik
pelaksanaan fisik 60 % - 80 % sesuai 6-8 Cukup
C dengan 15 > 60 % sesuai
kontrak/spesifikasi <6 Buruk
teknis yang ditetapkan
Pencapaian Sasaran Progres fisik > 80 % 10 Baik
hasil, keluaran, dampak Progres fisik 60%-
80% 6-8 Cukup
D dan kemanfaatan 15
kegiatan yang Progres fisik < 60 %
dilaksanakan <6 Buruk
Dampak dan Manfaat > 80 % 10 Baik
E (Merata a – d) 15 60 % - 80 % 6-8 Cukup
> 60 % <6 Buruk
Kepatuhan dan 4 Triwulan dan
10 Baik
Ketertiban Pelaporan lengkap
(empat triwulan) 2 – 3 Triwulan dan
F 15 6-8 Cukup
lengkap
0 – 1 Triwulan dan
<6 Buruk
lengkap
TOTAL 100

Catatan :
 Nilai Total = [ 20 % + Nilai (a) + 20 % + Nilai (b) + 15 % + Nilai (c) + 15 % + Nilai (d) + 15 %
+ Nilai (c) + 15 % + Nilai (f) + 10;
 Klasifikasi Penilaian Akhir : Nilai > 80 = Baik, Nilai 60 = 80 = Cukup, Nilai < 60 =
 Manfaat Pembangunan Infrastruktur

Provinsi : …………………
Kabupaten/Kota : …………………

Tingkat
Kesesuaian Tingkat
Nama Manfaat
Pelaksanaan Pencapaian
No Paket Ditanganinya Ket.
Fisik dengan Tujuan/Sasaran
Pekerjaan Kegiatan
Spesifikasi (%)
Teknis (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

………….…, tanggal............20…

(………………………….……….)

Catatan :
Data diisi secara lengkap dan dilaporkan pada triwulan ke IV.
1. = Nomor urut;
2. = Diisi nama paket pekerjaan;
3. = Diisi tingkat kesesuaian pelaksanaan fisik dengan spesifikasi teknis (%);
4. = Diisi tingkat pencapaian tujuan/sasaran;
5. = Diisi manfaat ditanganinya Kegiatan /Kegiatan;
6. = Keterangan.
 Form Data Umum Kabupaten/Kota

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Tahun :

Luas Jumlah
Kontur
No Kelurahan/Desa Wilayah Penduduk Potensi
Tanah
(m2) (Jiwa)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jumlah

Catatan :
Diisi hanya sekali saja, kecuali kalau ada perubahan

Keterangan :
1. = Nomor urut;
2. = Diisi nama Kecamatan;
3. = Diisi luas wilayah;
4. = Diisi jumlah penduduk;
5. = Diisi kontur tanah yang dominan di Kecamatan (pantai, pegunungan dan dataran;
6. = Diisi potensi daerah Kecamatan (perkebunan, pertanian dan pertambangan).
 Data Sumber Pendanaan
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Tahun :

Sumber Pendanaan
Kegiatan Sektor Pinjaman/
No APBD Jumlah
Penanganan DAK (Rp) (Pusat) Hibah
(Rp) (Rp)
(Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Sub bidang
1 Sanitasi
Pemeliharaan
a fasilitas
sanitasi

Sub Jumlah
Jumlah

Catatan :

Data diisi secara lengkap sekali saja (triwulan I), kecuali ada perubahan
1. = Nomor urut;
2. = Diisi nama kegiatan / kegiatan penanganan setiap sub bidang;
3. = Diisi alokasi APBD untuk tiap sub bidang;
4. = Diisi alokasi DAK untuk setiap sub bidang;
5. = Diisi alokasi dari Pemerintah Pusat (sektor) untuk setiap sub bidang.
 Data Dasar Tingkat Pelayanan Sanitasi Kabupaten/Kota
Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Tahun :
Jumlah Tingkat
Jumlah
No Penduduk Pelayanan
No Kelurahan/Desa Penduduk Ket.
Sanitasi Miskin Sanitasi
(Jiwa)
(KK) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (5) (6)

Catatan :
Diisi hanya sekali saja pada triwulan I, kecuali kalau ada perubahan
Keterangan :
1. = Nomor urut;
2. = Diisi kode air minum dan sanitasi;
3. = Diisi nama Desa/ Kelurahan ybs;
4. = Diisi jumlah penduduk miskin di Desa/Kelurahan ybs;
5. = Diisi jumlah penduduk miskin di Desa/Kelurahan ybs;
6. = Diisi cakupan layanan PDAM (%);
7. = Diisi cakupan layanan sanitasi (%).

Pemantauan Dak Bidang Infrastruktur Bidang

Sanitasi Tahun ……………………………
Provinsi Dan Kabupaten/Kota Bidang
……………….
Peta Provinsi/Kabupaten/Kota Dan Lokasi
Proyek
 Pemantauan Kesesuaian Kegiatan

Kegiatan Kelengkapan Dokumen Ket

Kesesuaia (Ada/Tidak) .
Nama Priortitas
n RK Alasan
N Paket Lokas Nasional
dengan Ketidaksesuaia
o Pekerjaa i yang Gamba Spesifikas RA
Juknis n
n Didukun r i B
(Ya/Tidak)
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Catatan :
Diisi hanya sekali saja pada triwulan I, dengan mengacu pada paket sebagaimana ditetapkan dalam
Rencana Kegiatan (RK).

Keterangan :
1. = Diisi nomor urut;
2. = Diisi nama paket/nama pekerjaan yang sedang ditangani;
3. = Diisi nama Kelurahan/Kecamatan/Desa lokasi proyek;
4. = Diisi kesesuaian kegiatan /kegiatan dengan prioritas nasional;
5. = Diisi kesesuaian RK dengan Juknis;
6. = Diisi alasan ketidaksesuaian yang ada;
7. = Diisi kelengkapan dokumen yang ada;
8. = Diisi kelengkapan dokumen yang ada;
9. = Diisi kelengkapan dokumen yang ada;
10. = Diisi dengan hal-hal yang perlu ditambahkan.
 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan

Provinsi : ……………………
Kabupaten/Kota : ……………………

Nama Sasaran Cara Upaya

Biaya Rencana Realisasi Masalah
No Paket Pengadaan Pemecahan
Pekerjaan Vol. Unit (Rp) (Rp) (%) (%) Pelaksanaan Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
 Data Pentahapan Kegiatan DAK Bidang Sanitasi
Penyiapan Pekerj
Penyerap
Jenis Sarana masyarakat aan O&P
an Dana
Lokasi Sasaran (Kelurahan)

oleh TFL Fisik

30% (Pekerjaan
30% (Pekerjaan

Pengoperasian
Serah Terima
Pel. Tukang

Sosialisasi
40% (RKM

Pel.atihan

Kontruksi
Provinsi/Kab

Mandor
Nama KSM

Pel.
Pel.
KS
Rencana Realisasi

M
/Kota
OPD

Lainnya

Lainnya
MCK++

MCK++
Tangki

Tangki
Septik
Toilet

Toilet
IPAL

IPAL

1 1
5 5 5 5 5 6 6 6 7 8 8 8 9 9 9
1 2 3 4 6a 6c 7a 7b 0 0
a b c d e b d e c a b c a b c a b

Keterangan:
1. = (1) Nama provinsi dan kabupaten/ kota pelaksana DAK Bidang Sanitasi ;
2. = (2) Nama OPD terkait penerima DAK Bidang Sanitasi ;
3. = (3) Lokasi tempat pelaksanaan DAK Bidang Sanitasi ;
4. = (4) Nama KSM tiap lokasi pelaksana DAK Bidang Sanitasi ;
5. = (5a – 5e) Pilih (cek list) jenis sarana sanitasi yang akan dibangun sesuai dengan RK dan
cek list kegiatan lainnya berikut tulis nama kegiatan di kolom lainnya;
6. = (6a – 6e) Pilih (cek list) jenis sarana sanitasi yang dibangun (realisasinya);
7. = (7a) Waktu pelaksanaan pelatihan KSM;
8. = (7b) Waktu pelaksanaan pelatihan mandor;
9. = (7c) Waktu pelaksanaan pelatihan tukang;
10. = (8a) Penyerapan dana sebesar 40% (Jika RKM sudah selesai/ disiapkan);
11. = (8b) Penyerapan dana sebesar 30% (Jika pekerjaan fisik sudah mencapai 30%);
12. = (8c) Penyerapan dana sebesar 30% (Jika pekerjaan fisik sudah mencapai 60%);
13. = (9a) Waktu pelaksanaan pelatihan operator;
14. = (9b) Waktu sosialisasi pengguna;
15. = (9c) Prosentase progres fisik;
16. = (10a) Waktu pelaksanaan serah terima aset;
17. = (10b) Waktu mulai pengoperasian.
 Data Pendanaan Kegiatan DAK Bidang Sanitasi

Sumber Pembiayaan
Lokasi
Swadaya
Provinsi/Kab/Kota Sasaran APBD
DAK Masyarakat
(Kelurahan) Kab./Kota
In Cash In Kind
(1) (2) (3a) (3b) (4a) (4b)
 Data Kelengkapan Pelaporan Kegiatan Sanitasi

Progres
Substansi Pelaporan Triwulan Pelaksanaan
Kegiatan (%)
Pelapo
Data
Provinsi/Kab ran Data Dasar
Umum Kesesu Progres
./Kota DAK Prasarana
Kelura aian dan Fis Keuan
Online Sanitasi
han Kegiata Pelaksan ik gan
Kelurahan/
dan n aan
Desa
Desa
(3e
(1) (2) (3a) (3b) (3c) (3d) (3f)
)

Keterangan :
1. = (1) = Nama provinsi/kota/kab pelaksana DAK Sanitasi;
2. = (2) = checklist (√) jika sudah melaksanakan pelaporan secara on line (E-monitoring);
3. = (3a) = checklist (√) jika dalam laporan sudah mencantumkan data umum (Nama Kelurahan /
Desa, luas wilayah
(m2), Jumlah penduduk (jiwa), kontur tanah dominan di kelurahan/Desa tersebut
(pantai/pegunungan/dataran),
potensi kelurahan/desa (perkebunan/pertanian/pertambangan), sumber pendanaan untuk
sub-bidang Sanitasi);
4. = (3b) = checklist (√) jika dalam laporan sudah mencantumkan data dasar yaitu data dasar
seluruh prasarana sanitasi kelurahan/desa di kab/kota;
5. = (3c) = checklist (√) jika dalam laporan sudah mencantumkan kesesuaian kegiatan / kegiatan;
6. = (3d) = checklist (√) jika dalam laporan sudah mencantumkan proses dan pelaksanaan;
7. = (3e) = dalam laporan sudah mencantumkan progres fisik;
8. = (3f) = dalam laporan sudah mencantumkan progres keuangan.
 Data Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)

Alokasi Alokasi Mengikuti Pelatihan TFL dari

Status Periode Kementerian PUPR
Nama Dana Dana
No Kontrak
TFL Non DAK APBD Tanggal
PNS (bulan) Sudah Belum
PNS (Rp) (Rp) Pelatihan
(1) (2) (3a) (3b) (4) (5a) (5b) (6a) (6b) (6c)

Keterangan :
1. = (1) Nomor;
2. = (2) = nama tenaga fasilitator lapangan (TFL);
3. = (3a)= checklist (√) jika status kepegawaiannya adalah PNS;
4. = (3b)= checklist (√) jika status kepegawaiannya adalah non PNS;
5. = (4) = periode bulan kontrak;
6. = (5) = alokasi dana APBD pada tahun 2013 (Rp);
7. = (6a)= checklist (√) jika sudah mengikuti pelatihan TFL dari PUPR;
8. = (6b)= tanggal pelaksanaan pelatihan TFL (jika sudah mengikuti);
9. = (6b)= checklist (√) jika belum mengikuti pelatihan TFL dari PUPR.
 Permasalahan dalam Pelaksanaan Kegiatan DAK Bidang Sanitasi

Permaslaahan yang ada Usulan/Masukan

solusi atas
No Provinsi/Kab./Kota
SDM/Kelembagaan Keuangan Teknis Permasalahan
yang ada
(1) (2) (3a) (3b) (3c) (4)

Note ;
Kolom permasalahan diisi dengan uraian masalah
 FORMAT EVALUASI KINERJA TENAGA FASILITATOR LAPANGAN (TFL)
PROGRAM DAK INFRASTRUKTUR BIDANG SANITASI TAHUN ANGGARAN
2021

Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Nama Personil
:
TFL
Jabatan : TFL

Scoring
No Indikator Penilaian Skor Bobot Nilai
1 2 3
A PEMAHAMAN TAHAPAN KEGIATAN
Proses Pelaksanaan Sosialisasi Awal Tingkat
1 3 0.00
Desa/Kelurahan
Proses Pelaksanaan Pemetaan Sanitasi Tingkat
2 Desa/Kelurahan 3 0.00
3 Proses Pelaksanaan Selotip Tingkat Desa/Kelurahan 3 0.00
Proses Pembentukan Tim Pelaksana Swakelola
4 3 0.00
Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM)
5 Proses Pelaksanaan Penyusunan Dokumen RKM 3 0.00
6 Peningkatan Kapasitas bagi Pengurus TPS-KSM 3 0.00
7 Pendampingan Penyusunan DED dan RAB 3 0.00
Pendampingan Penyusunan RPD-1, RPD-2 dan RPD-3
8 3 0.00
serta RPDB-1 dan RPDB-2
9 Pendampingan Proses Kontrak PKS dan Pencairan Dana 3 0.00
10 Pendampingan Proses Pelaksanaan Konstruksi 3 0.00
Pendampingan Penyusunan LPD dan LPJ-1, LPJ-2 dan
11 3 0.00
LPJ-3
Pendampingan Pelaksanaan Commisioning Test Sarana
12 3 0.00
dan Prasarana Sanitasi
13 Pendampingan Proses Pembentukan KPP 3 0.00
Peningkatan Kapasitas bagi Pengurus KPP terkait
14 3 0.00
Operasional dan Pemeliharaan
15 Pendampingan Proses Serah Terima Hasil Pekerjaan 3 0.00
Sub Total 45 0.00
B KOMPETENSI PROFESIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT :
 Penumbuhan Nilai-Nilai, Prinsip Program DAK Kepada
1 4 0.00
Pengurus TPS-KSM dan Masyarakat.
Memiliki Inovasi & Inisiatif dalam Pemberdayaan &
2 4 0.00
Pembinaan Kepada Masyarakat
Kemampuan Berdialog, Berdiskusi, Mentrasformasikan
3 Nilai, Prinsip, Arah & Tujuan Program DAK Infrastruktur 4 0.00
Bidang Sanitasi
Kontribusi Waktu Terhadap Pelaksanaan Tugas dan
4 4 0.00
Fungsi sebagai TFL
Kontribusi Pemikiran, Ide/Gagasan dalam Pemecahan
5 4 0.00
Permasalahan
Sub Total 20 0.00
C KEMAMPUAN FASILITASI, MEDIASI DAN ADVOKASI
Proses Penguatan Kelembagaan & Kinerja Pengurus
1 4 0.00
TPS-KSM dan KPP
2 Proses Penguatan Kapasitas Masyarakat 3 0.00
Proses Penguatan Kapasitas kepada Pemerintah Lokal
3 3 0.00
(Desa/Kelurahan)
Memiliki Program Kerja Penguatan Kapasitas Secara
4 4 0.00
Berkelanjutan kepada Masyarakat
Penyebarluasan Informasi dan Penampungan Saran dan
5 3 0.00
Keluhan Masyarakat
Sub Total 17 0.00
D Sikap / Perilaku Kerja
1 Kerjasama dalam Tim 4 0.00
2 Pelaporan Kegiatan 4 0.00
3 Intensitas Kehadiran di Lapangan 6 0.00
4 Kemampuan Menangani dan Menyelesaikan Konflik 4 0.00
Sub Total 18 0.00
TOTAL 100 0.00

Keterangan Pengisian Scoring :....................................................................................., ……,……, 2021

Untuk setiap hasil dari pelaksanaan kegiatan diberi tingkatan

skor sebagai berikut : Evaluator
1. Jawaban Point (a) untuk kondisi BURUK mendapat nilai 1 Kepala Desa atau Lurah/
Ketua TPS-KSM/ PPTK/
2. Jawaban Point (b) untuk kondisi SEDANG mendapat nilai 2 PPK Sanitasi
3. Jawaban Point (c) untuk kondisi BAIK mendapat nilai 3

NILAI AKHIR: a. 91 - 100 : SANGAT BAIK

b. 80 - 90 : BAIK
c. 65 - 79 : CUKUP
d. < 65 : KURANG
 REKAP HASIL EVALUASI KINERJA TENAGA FASILITATOR LAPANGAN (TFL)
PROGRAM DAK INFRASTRUKTUR BIDANG SANITASI
TAHUN ANGGARAN 2021

Jumlah Lokasi
Dampingan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :
PPTK
PENGU PENGU
KEPALA KEPALA OPD PPK
RUS RUS TOTAL
DESA/LU DESA/LU DINAS SANITASI
TPS- TPS- TERKAIT
RAH-1 RAH-1 TOT
KSM-1 KSM-2 50% 30% 20%
N Na AL Kate Perin
Sk
o ma
or SK gori gkat
% % % OR
Rat Sk Sk
Skor Skor Skor Skor Bo Bo Bo
a- or or
bot bot bot
rat
a
1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
2
3
4
d
st

Kepala Desa/Lurah .............. PPTK OPD Dinas ............ Ketua TPS-

KSM ............ PPK Sanitasi OPD

Dinas ......

NILAI AKHIR :
1. 91 – 100 : Sangat Baik
2. 80 – 90 : Baik
3. 65 – 79 : Cukup
4. < 65 : Kurang