Lampiran 14.

Contoh Berita Acara Pembentukan Panitia Pemilihan Pengurus Tim

Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) Pemilihan
Utusan/Bakal Calon dan Proses Saling Memilih

Desa/Kel : …………………………….
Kecamatan : …………………………….
Kabupaten : …………………………….
Provinsi : …………………………….

Berikut ini adalah kesepakatan hasil Pembentukan Panitia Pemilihan Tim Pelaksana
Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) di Tingkat titik lokasi terpilih yang
diselenggarakan oleh masyarakat serta perangkat Pemerintahan Desa/Kelurahan dan
difasilitasi oleh TFL pada hari tanggal jam s/d WIB/WITA
bertempat di yang dihadiri oleh peserta sebanyak ,laki-laki
dan perempuan (DH terlampir).Rembuk warga tersebut telah terbentuk kepanitiaan
pemilihan pengurus TPS-KSM antara lain sebagai berikut:

No. Nama Alamat tinggal Jabatan Persetujuan

(Tandatangan)
1 Ketua
2 Sekretaris
3 Anggota perwakilan
RT/RW/Dusun
4 Anggota perwakilan
RT/RW/Dusun
5 Anggota perwakilan
RT/RW/Dusun
6 Anggota perwakilan
RT/RW/Dusun
7 Dan seterusnya

Selanjutnya panitia akan melakukan proses kajian kepemimpinan untuk menghasilkan

kriteria seorang pemimpin dan melakukan penyepakatan (lokakarya), mengkampanyekan
kriteria tersebut, menyusun tatib pemilihan utusan/bakal calon dan tatib saling memilih, serta
melaksanakan proses pemilihan utusan/bakal calon dan proses saling memilih dan
menetapkan hasil akhir dari proses pemilihan kedalam Berita Acara sesuai dengan arahan
dan bimbingan dibawah pendampingan dari pendamping program (TFL).
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pertimbangan dalam
penyepakatan-penyepakatan kegiatan masyarakat selanjutnya.
Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk:
1. ………………………………………. (Tomas)
2. ………………………………………. (Tokoh Agama Laki-laki)
3. ………………………………………. (Tokoh Agama Perempuan)
4. ………………………………………. (Tokoh Pemuda)
5. ………………………………………. (Kader PKK)
6. ………………………………………. (Kader Posyandu)
7. ………………………………………. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun)

Mengetahui; Pemimpin Rembuk warga

di Titik Lokasi
Kepala Desa/Lurah TFL/Pendamping

(……………………….) (……………………….) (……………………….)

 Lampiran 15. Contoh Daftar Hadir Proses Pembentukan Panitia Pemilihan
Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM)
Pemilihan Utusan/Bakal Calon dan Proses Saling Memilih

Desa/Kel : …………………………….
Kecamatan : …………………………….
Kabupaten : …………………………….
Provinsi : …………………………….

Alamat Jenis Kepemilikan Tangki Pekerjaan

Kelamin Septik
No Nama
RT RW Lk Pr Punya Tdk.
Punya
1
2
3
4
5
Dst.
 Lampiran 16. Contoh DRAFT TATA TERTIB PEMILIHAN UTUSAN ATAU
BAKAL CALON TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA
MASYARAKAT (TPS-KSM) TINGKAT BASIS/RT/RW/DUSUN

Desa/Kel : …………………………….
Kecamatan : …………………………….
Kabupaten : …………………………….
Provinsi : …………………………….

Pasal 1
Ketentuan Umum
1. Rembug pemilihan Utusan/Bakal Calon tingkat Basis RT/RW/Dusun adalah bagian dari
proses pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM);
2. Rembug dipimpin oleh pimpinan rembug yang terdiri dari Ketua Panitia dan Anggota;
dan
3. Utusan/Bakal Calon dipilih melalui pemungutan suara secara langsung, bebas,rahasia
dan tertutup.
Pasal 2
Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon
1. Penyelenggaraan rembug pemilihan Utusan/Bakal Calon dilaksanakan oleh Panitia
Pemilihan Utusan/Bakal Calon tingkat basis RT/ RW/Dusun, tergantung jumlah titik
lokasinya berada pada tingkatan apa;
2. Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon sekurang-kurangnya 30% anggotanya adalah
perempuan; dan
3. Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon bertugas:
a. Melakukan kajian kepemimpinan dengan kelompok masyarakat agar memperoleh
kriteria/ciri-ciri/tanda-tanda seorang pemimpin yang baik;
b. Melakukan lokakarya tentang kriteria/ciri-ciri/tanda-tanda seorang pemimpin yang baik
di titik lokasi terpilih (sesuai hasil Selotip);
c. Mengkampanyekan/menyebarluaskan tentang kriteria/ciri-ciri/tanda-tanda seorang
pemimpin yang baik kepada seluruh warga di titik lokasi terpilih baik secara lisan
maupun tulisan;
d. Membuat tata tertib pemilihan utusan/bakal calon dan tata tertib saling memilih;
e. Menyiapkan dan menyebarkan undangan secara terbuka dan tertutup;
f. Menjelaskan proses pemungutan suara sebelum pemungutan suara dilaksanakan;
g. Menyiapkan kelengkapan administrasi pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola
Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM);
h. Memeriksa daftar nama penduduk dewasa yang memiliki hak suara dan sudah
disahkan oleh ketua RT/RW/Dusun setempat;
i. Menyiapkan dan memeriksa seluruh perlengkapan pemungutan suara (kotak suara,
bilik suara, surat suara, alat tulis dll);
j. Memandu proses pemungutan suara;
k. Menetapkan saksi dengan persetujuan peserta pemilihan;
l. Melaksanakan perhitungan suara;
m. Menuliskan hasil perolehan suara dalam kertas plano;
n. Menjaga seluruh proses pemungutan suara agar dapat berlangsung secara
demokratis, partisipatif dan transparan.
o. Menjaga dan menyimpan dokumentasi (catatan/hasil-hasil rembug warga).
 Pasal 3
Syarat Memilih Utusan/Bakal Calon
Syarat untuk Memilih :
1. Warga yang berusia minimal 17 tahun untuk laki-laki atau sudah pernah menikah;
2. Warga yang berusia minimal 15 tahun untuk perempuan atau sudah pernah menikah;
3. Pemilih telah berdomisili di Basis RT/RW/Dusun sesuai dengan Titik Lokasi Terpilih
(Hasil Selotip).
Pasal 4
Kriteria Untuk Dapat Dipilih
Syarat untuk dapat dipilih menjadi Utusan Warga adalah:
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Memiliki sifat: Jujur , Amanah/ Dapat Dipercaya, Adil, Ikhlas/Sukarela, Kepedulian,
Kesetaraan, Punya Semangat Pengabdian Diri Dalam Melayani dan mendampingi
masyarakat, dll.
Pasal 5
Quorum Pemilihan Utusan/Bakal Calon
Pengurus Tim Pelaksana Swakelola
Pemilihan Utusan/Bakal Calon di tingkat basis RT/RW/Dusun dinyatakan memenuhi qourum
apabila jumlah warga yang hadir minimal 65% dari jumlah penduduk dewasa di basis
RT/RW/Dusun.
Pasal 6
Tata Cara Pemilihan Utusan/Bakal Calon
Pengurus Tim Pelaksana Swakelola
1. Pemilihan Utusan/Bakal Calon di tingkat basis RT/RW/Dusun dilakukan di Tempat
Pemungutan Suara (TPS); dan atau
2. Pemilihan Utusan/Bakal Calon di tingkat basis RT/RW/Dusun dapat juga dilakukan
dengan cara dor to dor ke rumah-rumah warga pada waktu yang tepat, panitia
didampingi oleh TFL dengan membawa kelengkapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dari
RT/RW/RW masing-masing, membawa Kotak Suara, Kartu Suara dan Alat Tulis;
3. Panitia menjelaskan tata cara pemungutan suara;
4. Panitia memastikan bahwa Kotak Suara dalam keadaan kosong dan Kartu Suara dalam
keadaan bersih dari coretan atau tulisan nama salah satu utusan atau bakal calon yang
berhak dipilih;
5. Pemilih dapat memberikan suaranya setelah dipanggil satu demi satu oleh panitia dan
memberikan suaranya di bilik suara yang telah disediakan;
6. Pemilihan UtusanBakal Calon dilakukan oleh warga dengan cara menuliskan 3 (tiga)
Nama Orang pada selembar kartu suara dalam bilik pemilihan yang sudah disediakan
oleh Panitia Pemilihan Utusan/Bakal Calon;
7. Pemilih memasukan kartu suara tersebut ke dalam kotak suara dihadapan seluruh
peserta atau panitia;
8. Panitia menghitung kartu suara dengan disaksikan oleh 3 (TIGA) orang saksi.
 Pasal 7
Penetapan Hasil Pemilihan Utusan/Bakal Calon
1. Utusan Bakal Calon terpilih adalah nama-nama yang mendapat suara terbanyak
peringkat (1 s/d ), sesuai jumlah Utusan/Bakal Calon yang ditetapkan Panitia
Pemilihan Utusan/Bakal Calon; dan
2. Utusan Bakal Calon terpilih akan diundang untuk mengikuti pemilihan selanjutnya dalam
proses “saling Memilih” sebagai calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok
Swadaya Masyarakat (TPS-KSM).
Pasal 8
Aturan Peralihan
1. Bilamana yang hadir dalam pemilihan kurang dari 65% dari jumlah penduduk dewasa
maka Panitia Pemilihan dapat mengunjungi warga secara dor to dor yang belum memilih
dengan disaksikan oleh 2 orang saksi yang dapat dipercaya;
2. Pelaksanaan pasal 8 ayat 1 diatas dilaksanakan pada hari yang sama;
3. Utusan/Bakal Calon yang tidak bisa membaca dan menulis dibantu oleh 2 orang
panitia dalam pemungutan suara di masing-masing BILIK SUARA;
4. Utusan/Bakal Calon yang cacat fisik dibantu oleh 2 orang panitia dalam pemungutan
suara;dan
5. Warga yang merantau tidak diperhitungkan dalam penentuan prosentase jumlah
penduduk dewasa yang dibuktikan dengan Surat Keterangan RT/RW/Dusun setempat.
Pasal 9
Penutup
Hal-hal yang belum diatur dalam Tata Tertib ini akan ditetapkan kemudian atas kesepakatan
peserta rembug warga.
Ditetapkan di : …………………………….
Pada tanggal : …………………………….
Pukul : …………………………….

Ketua Panitia Pemilihan Warga Masyarakat

(………………..) (………………..)

Warga Masyarakat Warga Masyarakat

(………………..) (………………..)

Mengetahui:
Ketua RT/RW/Dusun TFL Pendamping

(………………..) (………………..)
 Lampiran 17.Contoh DRAFT TATA TERTIB REMBUG WARGA PEMILIHAN
PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA
MASYARAKAT (TPS-KSM) DI TITIK LOKASI TERPILIH SESUAI HASIL SELOTIP
PROSES SALING MEMILIH

Desa/Kel : …………………………….
Kecamatan : …………………………….
Kabupaten : …………………………….
Provinsi : …………………………….

Pasal 1
Ketentuan Umum
1. Rembug warga pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya
Masyarakat (TPS-KSM) adalah proses pemilihan Pengurus oleh Utusan/Bakal Calon
yang akan duduk sebagai Kepengurusan TPS-KSM;
2. Rembug warga dipimpin oleh Ketua Panitia Pembentukan TPS-KSM dan/atau anggota
Panitia Pembentukan TPS-KSM yang disepakati oleh anggota Panitia dan dibantu
pengurus lainnya;
3. Pengurus TPS-KSM dipilih di antara Utusan/Bakal Calon melalui pemungutan suara
secara langsung, bebas, rahasia dan tertutup;
4. Peserta Rembug Warga adalah Utusan/Bakal Calon yang di undang oleh Panitia
Pemilihan sesuai hasil penetapan dari pemilihan utusan/bakal calon tingkat basis;
5. Utusan/Bakal Calon adalah Utusan/Bakal Calon yang telah dipilih melalui proses
PEMILU di tingkat basis RT/RW/Dusun;
6. Undangan terdiri dari Utusan/Bakal Calon, aparat pemerintah Desa/Kelurahan, warga
masyarakat, relawan peduli dan pemantau; dan
7. Panitia Pembentukan TPS-KSM adalah warga masyarakat Desa/ Kelurahan yang dipilih
melalui Rembug Warga dalam Pembentukan Panitia Pemilihan.
Pasal 2
Panitia Pembentukan
Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM)
Panitia Pembentukan TPS-KSM terdiri dari:
a. Panitia Harian, terdiri dari sekurang-kurangnya seorang Ketua, seorang Sekretaris dan
beberapa orang anggota; dan
b. Panitia adalah Tim Pemilihan Pengurus TPS-KSM.
Pasal 3
Tanggungjawab Panitia Pemilihan
1. Panitia harian bertanggungjawab terhadap keseluruhan proses pelaksanaan
Pembentukan TPS-KSM;dan
2. Panitia harian dalam melaksanakan tugasnya dibantu oleh Tim lainnya dan didampingi
oleh TFL pendamping.
 Pasal 4
Tugas Panitia Pemilihan
1. Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM bertugas:
a. Menjelaskan proses pemungutan suara sebelum pemungutan suara dilaksanakan;
b. Menyiapkan kelengkapan administrasi pemilihan Pengurus TPS-KSM;
c. Memeriksa keabsahan persyaratan bagi para undangan yang menjadi Utusan/Bakal
Calon;
d. Membuat daftar Utusan/Bakal Calon yang dinyatakan sah dan mengumumkannya
sebelum pemilihan Pengurus TPS-KSM dilaksanakan;
e. Menyiapkan dan memeriksa seluruh perlengkapan pemungutan suara (kotak suara,
bilik suara, surat suara, alat tulis dll);
f. Memandu proses pemungutan suara;
g. Menetapkan saksi dengan persetujuan peserta;
h. Melaksanakan perhitungan suara;
i. Menuliskan hasil perolehan suara dalam kertas plano;
j. Menjaga seluruh proses pemungutan suara agar dapat berlangsung secara
demokratis, partisipatif dan transparan;
k. Membuat Berita Acara hasil pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola
Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM); dan
l. Menjaga dan menyimpan dokumentasi (catatan/hasil-hasil rembug warga).

2. Pemantau bertugas:
Memantau proses pemilihan “Saling Memilih” diatara para Utusan/Bakal Calon sampai
dengan terbentuknya Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya
Masyarakat (TPS-KSM).
Pasal 5
Peserta Rembug Warga Pemilihan Pengurus TPS-KSM
Peserta dalam rembug warga pemilihan ini terdiri dari Utusan/Bakal Calon dan Undangan.
Pasal 6
Hak dan Kewajiban Peserta
1. Hak dan Kewajiban Utusan/Bakal Calon:
a. Utusan/Bakal Calon berhak memilih dan dipilih sebagai Pengurus TPS-KSM;
b. Utusan/Bakal Calon berhak menyampaikan saran dan pendapat;
c. Utusan/Bakal Calon wajib hadir tepat waktu; dan
d. Utusan/Bakal Calon wajib Mentaati tata tertib proses pemilihan yang telah
ditetapkan.

2. Hak dan Kewajiban Undangan:

a. Undangan berhak menyampaikan saran dan pendapat;
b. Undangan wajib hadir tepat waktu; dan
c. Undangan wajib Mentaati tata tertib proses pemilihan yang telah ditetapkan.
Pasal 7
Syarat Untuk Dapat Memilih
1. Utusan/Bakal Calon yang sudah terpilih melalui pemilihan langsung ditingkat basis
RT/RW/Dusun sesuai Berita Acara Hasil Pemilihan Utusan/Bakal Calon; dan
2. Hadir dalam rembug warga pemilihan Pengurus TPS-KSM.
 Pasal 8
Quorum Pemilihan Pengurus TPS-KSM
1. Rembug warga pemilihan Pengurus TPS-KSM harus dilaksanakan di tingkat titik lokasi
terpilih sesuai dengan hasil Selotip dan apabila utusan/bakal calon yang telah tercantum
dalam Daftar Undangan, hadir minimal 95% dari jumlah UtusanBakal Calon yang telah
ditetapkan; dan
2. Apabila utusan/bakal calon tidak memenuhi qourum maka pemilihan Pengurus TPS-
KSM ditunda sampai batas waktu yang ditetapkan sesuai kesepakatan rembug warga.
Pasal 9
Syarat Untuk Dapat Dipilih
Syarat untuk dapat dipilih menjadi anggota BKM, adalah sebagai berikut :
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Hadir dalam rembug warga dalam rangka proses pemilihan;
3. Memiliki sifat: amanah, adil, jujur, ikhlas, sukarela, dapat dipercaya, punya semangat
pengabdian diri dalam melayani masyarakat, jiwa kepemimpinan, jiwa kepedulian sosial
dan oleh warga masyarakat selama ini sudah dikenal memiliki perilaku yang baik.
4. Berusia dewasa (sudah menikah atau memiliki hak pilih dalam Pemilihan Umum);
5. Memiliki KTP dan tinggal menetap di titik lokasi terpilih sesuai dengan hasil Selotip;
6. Menyatakan secara tertulis kesediaannya untuk menjadi Pengurus Tim Pelaksana
Swakelola dan dengan tidak mengharapkan imbalan; dan
7. Tidak menjadi anggota organisasi yang dilarang pemerintah.
Pasal 10
Tata Cara Proses Pemilihan Pengurus TPS-KSM
1. Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM menyusun dan mengumumkan daftar nama
utusan/bakal calon;
2. Sebelum acara pemungutan suara dilaksanakan, Panitia Pemilihan Pengurus TPS-KSM,
Panitia Pemantau dan Utusan/Bakal Calon memastikan bahwa Kotak Suara dalam
keadaan kosong dan seluruh Kartu Suara dalam keadaan bersih dari coretan atau
tulisan;
3. Panitia memanggil utusanbakal calon dan membagikan kartu suara;
4. Pemilih menuju bilik suara untuk menuliskan 3 (TIGA) nama orang utusan/bakal calon
yang berbeda dan wajib menuliskan 1 (satu) nama perempuan agar suaranya sah
(Boleh menulis namanya sendiri);
5. Pemilih memasukkan kartu suara ke kotak suara;
6. Setelah seluruh Pemilih memasukkan kartu suara kedalam kotak suara, Panitia
Pemilihan Pengurus TPS-KSM menghitung lembar kartu suara, dengan disaksikan oleh
3(TIGA) orang saksi;
7. Panitia membacakan hasil penghitungan suara dan mencatatkan perolehan suara di
kertas plano serta menetapkan ranking perolehan, apabila terjadi suara yang sama pada
ranking 3, 4 dan 5 maka dilakukan pemilihan ulang dengan mekanisme “ yang
mendapatkan suara sama ditetapkan sebagai Bakal Calon”.
Pasal 11
Penetapan Hasil Pemilihan Pengurus TPS-KSM
1. Nama-nama utusan/bakal calon yang mendapatkan suara terbanyak peringkat 1 sampai
dengan peringkat 3 (sesuai kesepakatan dalam rembug warga) ditanyakan kesediannya
untuk menjadi Pengurus TPS-KSM sesuai kemampuannya masing-masing dan
ditetapkan sebagai Ketua, Sekretaris dan Bendahara;
2. Apabila salah satu atau ketiga-tiganya tidak bersedia maka suara peringkat 4, 5 dan 6
ditawarkan untuk menjadi pengurus TPS-KSM (Ketua, Sekretaris dan Bendahara), dan
begitu juga seterusnya jika masih belum bersedia;
3. Panitia menyodorkan Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Pengurus TPS-KSM untuk
ditandatangani oleh masing-masing setelah menerima penjelasan dari TFL terkait
dengan Tugas dan Fungsi masing-masing pengurus;
4. Panitia menetapkan Pengurus TPS-KSM terpilih melalui BERITA ACARA; dan
5. Pengurus TPS-KSM terpilih melakukan rapat anggota untuk memilih dan melengkapi
Tim Kepengurusan yaitu Tim Perencana, Tim Pelaksana, Tim Pengawas dan Panitia
Barjas.
Pasal 12
Peraturan Peralihan
1. Bagi utusan/bakal calon yang tidak bisa membaca dan menulis dibantu oleh 2 (DUA)
orang panitia dalam pemungutan suara; dan
2. Bagi utusan/bakal calon yang cacat fisik dibantu oleh 2 (DUA) orang panitia dalam
pemungutan suara.
Pasal 13
Penutup
Hal-hal yang belum diatur dalam Tata Tertib ini akan ditetapkan kemudian atas kesepakatan
peserta rembug warga.
Ditetapkan di : …………………………….
Pada tanggal : …………………………….
Pukul : …………………………….

RAPAT PEMILIHAN PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK

SWADAYA MASYARAKAT(TPS-KSM)
TPS-KSM ……………………………………
Pemantau
Pimpinan Rembug Warga Ketua Panitia Pemilihan

(………………..) (………………..)

Wakil Utusan Rembug Wakil Utusan Rembug Wakil Utusan Rembug

(………………..) (………………..) (………………..)

Mengetahui :
Kepala Desa/Lurah TFL Pendamping

(………………..) (………………..)
 Lampiran 18. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Pengurus Tim Pelaksana
Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) DAK Infrastruktur
Bidang Sanitasi Tahun................

Surat Pernyataan Kesanggupan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya

Masyarakat (TPS-KSM) DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun......

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
Jabatan di TPS-KSM : …………………………………………….

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh tanpa paksaan dari pihak manapun dan
penuh rasa sukarelawan serta ikhlas mengemban amanah dari warga masyarakat yang
telah memilih saya sebagai pengurus Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM) dalam rangka
perbaikan sanitasi dan pengelolaan limbah domestik/persampahan di lingkungan yang kami
cintai ini. Selama menjadi pengurus kami siap memanfaatkan waktu luang bahkan
meluangkan waktu untuk kegiatan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi Tahun
Anggaran...............dan tidak akan menuntut Hak apapun terkait Upah/Gaji, terkeuali kami
melibatkan diri sebagai tenaga kerja harian sesuai dengan keahlian yang kami miliki. Kami
siap mengabdi sejak kami ditetapkan sebagai pengurus hingga serah terima hasil pekerjaan
infrastruktur terbangun.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, kami siap diminta pertanggungjawaban dihadapan hukum yang berlaku
di Negara Republik Indonesia.
…………………, ………20.....
Yang Menyatakan;

(……………………………)
 Lampiran 19. Contoh Format Kartu Suara Pemilihan Pengurus Tim Pelaksana
Swakelola (TPS-KSM)

KARTU SUARA KARTU SUARA

TULISKAN 3 NAMA YG MENURUT BAPAK/IBU TULISKAN 3 NAMA YG MENURUT BAPAK/IBU
MEMILIKI KRITERIA SBG ORG BAIK (PEDULI, MEMILIKI KRITERIA SBG ORG BAIK (PEDULI,
KHLAS,TULUS MEMBANTU,JUJUR,AMANAH DAN KHLAS,TULUS MEMBANTU,JUJUR,AMANAH DAN
RELA BERKORBAN PADA KEBAIKAN. RELA BERKORBAN PADA KEBAIKAN.
NOTE: NOTE:
WAJIB MENULISKAN MINIMAL 1 NAMA WANITA, WAJIB MENULISKAN MINIMAL 1 NAMA WANITA,
AGAR SUARANYA SAH AGAR SUARANYA SAH
1. …………………………….. 1. ……………………………..
2. …………………………….. 2. ……………………………..
3. …………………………….. 3. ……………………………..

Berita Acara Hasil Perhitungan Suara Pemilihan Utusan/Bakal Calon Pengurus

Tim Pelaksana Swakelola (TPS-KSM)
RT/RW : …………………………….
Desa/Kel : …………………………….
Kecamatan : …………………………….
Kabupaten : …………………………….
Provinsi : …………………………….

Pada hari ini tanggal bulan tahun 2021 bertempat

di Desa telah diadakan PEMILU UTUSAN/BAKAL
CALON PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KELOMPOK SWADAYA
MASYARAKAT (TPS-KSM) sesuai dengan TATIB PEMILU dan Rembug perhitungan suara
pemilihan utusan/bakal calon pengurus Tim Pelaksana Swakelola dari basis RT/RW/Dusun.
Pemilihan Utusan/bakal calon Pengurus Tim Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya
Masyarakat (TPS-KSM) dihadiri oleh peserta (terlampir), terdiri dari laki-laki dan
perempuan. Adapun rekapitulasi hasil perhitungan suara ini sebagai berikut :

Jlh.Perolehan
Jenis Kelamin Alamat
No Nama Utusan/Bakal Calon Suara
Lk Pr RT RW
1
2
3
4
5
Dst
Demikian Berita Acara perhitungan suara ini kami buat dengan sebenarnya.
Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk:
1. ………………………………………. (Tomas)
2. ………………………………………. (Tokoh Agama Laki-laki)
3. ………………………………………. (Tokoh Agama Perempuan)
4. ………………………………………. (Tokoh Pemuda)
5. ………………………………………. (Kader PKK)
6. ………………………………………. (Kader Posyandu)
7. ………………………………………. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun)

Mengetahui; Ketua Panitia Pemilihan

Kepala Desa/Lurah TFL/Pendamping

(……………………….)
(……………………….) (……………………….)
 Lampiran 20. Contoh Format Undangan Pemilihan Pengurus Tim Pelaksana
Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) (Pemilian Bakal Calon
dan Saling Memilih)

Kepada
Yth;

Pemilih :
No. :
di-
Tempat

Mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu, Sdra/l untuk memberikan Hak Pilihnya pada Pemilihan
Utusan atau Bakal Calon RT/RW/ / dan atau Saling Memilih Pengurus Tim
Pelaksana Swakelola Kelompok Swadaya Masyarakat (TPS-KSM) yang akan
diselenggarakan pada :

Hari

Tanggal

Jam

Tempat

Bapak/lbu/Saudara/l memiliki Hak Memilih dan Dipilih, kehadiran anda sangat menentukan
kemajuan perbaikan SANITASI melalui Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi dan
kemajuan masa depan lingkungan RT/RW/Dusun/Desa/Kelurahan anda dalam
menyehatkan lingkungan permukiman dimana anda bertempat tinggal.

Mengetahui; ………….,………,2021
Kepala Desa/Lurah Ketua RT/RW/Dusun Ketua Panitia Pemilihan

(……………………….) (……………………….) (……………………….)

Demikian Berita Acara perhitungan suara ini kami buat dengan sebenarnya.
Perwakilan Masyarakat Desa/Kelurahan dari peserta rembuk:

1. ………………………………………. (Tomas)
2. ………………………………………. (Tokoh Agama Laki-laki)
3. ………………………………………. (Tokoh Agama Perempuan)
4. ………………………………………. (Tokoh Pemuda)
5. ………………………………………. (Kader PKK)
6. ………………………………………. (Kader Posyandu)
7. ………………………………………. (Perwakilan Ketua Lingkungan RT/RW/Dusun)

Mengetahui; Ketua Panitia Pemilihan

Kepala Desa/Lurah TFL/Pendamping

(……………………….)
(……………………….) (……………………….)