PPK/PPS*) : ……………………………………
Nama Yang Dinilai : ……………………………………
Jabatan : Ketua/Anggota*)
Kecamatan/Kelurahan/Desa : ……………………………………
Nama Penilai : ……………………………………
Unsur Penilai : KPU Kabupaten/Kota / PPK / PPS / Sekretariat
PPK/ Sekretariat PPS*)
Keterangan :
SS: Sangat Setuju
S: Setuju
N: Netral
TS: Tidak Setuju
STS: Sangat Tidak Setuju
Mesuji,………..
(……………………………)