SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rr. Purwanti, S.Pd.

Unit Kerja : SMP Negeri 1 Mesuji
Alamat Unit Kerja : Desa Surya adi, kec. Mesuji, Kab. OKI, Sum-sel
No. Telp Unit Kerja : 081373422171
No. HP : 081367348754
Alamat E-Mail : rrpurwanti.spd@gmail.com

Menyatakan bersedia mengikuti Penyegaran Instruktur Nasional SMP Mata Pelajaran Bahasa
Indonesia Region Jakarta Tanggal 19 s.d 24 Mei 2017 di PPPTK Pendidikan Jasmani dan Bimbingan
Konseling , Parung, Kab. Bogor.

Saya akan mematuhi segala sesuatu yang berhubungan dengan persyaratan dan kelengkapan bahan
untuk mengikuti pelatihan sebagaimana yang tertuang dalam surat pemanggilan peserta dari PPPTK
Bahasa. Apabila saya tidak dapat memenuhi persyaratan tersebut, maka saya bersedia dipulangkan
dan tidak akan menuntut penggantian biaya perjalanan, akomodasi dan konsumsi.

Surat pernyataan in saya buat dengan sebenarnya, tanpa tekanan/pengaruh dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Yang Menyatakan

Kepala Sekolah, Peserta,

Wahyu Purnomo, S.Pd., M.Si. Rr. Purwanti, S.Pd.

NIP. 19710317 199208 1 001 NIP. 19720329 1998012 2 001