PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 163087
Jl. Sisingamangaraja Kecamatan Padang Hulu Kota Tebing Tinggi
Email: sdn163087@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ 815/ 17.A /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIDHO FAHYUNI, S.Pd.SD
NIP : 19840628 200801 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda/ III c
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 165733
Unit Kerja : SD Negeri 165733

Dengan ini menyatakan bahwa :

N am a : RINI HANDAYANI, S.Pd.SD
Tempat / Tgl. Lahir : TEBING TINGGI, 17 SEPTEMBER 1985
Pendidikan / Jurusan : S-1 PGSD / GURU KELAS
Unit Kerja : SD NEGERI 165733

1. Adalah benar bahwa sejak diangkat sebagai Tenaga Non ASN mulai tanggal 02 Januari 2009
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus, sampai dengan
sekarang.

2. Bahwa selama melaksanakan tugas, Pegawai Non ASN tersebut mendapatkan honorarium dengan
mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari dana BOS bukan melalui mekanisme
pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

3. Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data/dokumen yang disampaikan telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang
tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi secara administratif maupun
pidana.

Tebing Tinggi, 04 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Sekolah,

RIDHO FAHYUNI, S.Pd.SD

NIP. 19840628 200801 2 003
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 165733
Jl. Kas Kas Kel. Bandar Sakti Kecamatan Bajenis Kota Tebing Tinggi
Email: sdn165733@gmail.com / Akreditasi : B

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ 814/ 17.A /2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIDHO FAHYUNI, S.Pd.SD
NIP : 19840628 200801 2 003
Pangkat/Gol : Penata / III C
Jabatan : Kepala Sekolah SD Negeri 165733
Unit Kerja : SD Negeri 165733

Dengan ini menyatakan bahwa :

N am a : WULAN SARI SIPAYUNG
Tempat / Tgl. Lahir : SILAU MERAWAN 29 NOVEMBER 1989
Pendidikan / Jurusan : S-1 PGSD/ GURU KELAS
Unit Kerja : SD NEGERI 165733

1 Adalah benar bahwa sejak diangkat sebagai Tenaga Non ASN mulai tanggal 02 Januari 2015
sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan terus menerus, sampai dengan
sekarang.

2 Bahwa selama melaksanakan tugas, Pegawai Non ASN tersebut mendapatkan honorarium
dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari dana BOS bukan melalui
mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.

3 Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data/dokumen yang disampaikan telah
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data/dokumen yang
tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab dan diberikan sanksi secara administratif maupun
pidana.

Tebing Tinggi, 04 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,
Kepala Sekolah,

RIDHO FAHYUNI, S.Pd.SD

NIP. 19840628 200801 2 003