PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN PAUD, TK, DIKDAS DIKMEN XXXVI KECAMATAN TANJUNGSARI
SEKOLAH DASAR NEGERI RAWASADANG
Kp. Rawasadang RT 04/04 Desa Cibadak Kecamatan Tanjungsari-Bogor 16840

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/……./SD/I/2019
.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AAT YULIATI, S.Pd
NIP : 196403181986102002
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer:

Nama : ACEP MUHYIDIN FARIDI, S.Pd.I
Tanggal Lahir : Bogor, 14 Februari 1992
Nomor Peserta Tes : 6106-113-0000627
Pendidikan : S1 PAI
Formasi : Guru Agama Islam Ahli Pertama
Unit Kerja : SD Negeri Rawasadang
Instansi : Pemerintah Kabupaten Bogor

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer terhitung mulai tanggal 12 Juli 2010 sampai dengan
saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus-menerus;
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Bogor, 14 Januari 2019

Mengetahui Yang membuat pernyataan
Kepala SKPD, Kepala SDN Rawasadang,

Bermate
rai Rp. 6.000

Drs. H. TB. A. LUTHFI SYAM, M.Si AAT YULIATI, S.Pd

NIP. 19630601 199601 1001 NIP. 196403181986102002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN PAUD, TK, DIKDAS DIKMEN XXXVI KECAMATAN TANJUNGSARI
SEKOLAH DASAR NEGERI RAWASADANG
Kp. Rawasadang RT 04/04 Desa Cibadak Kecamatan Tanjungsari-Bogor 16840

Tanjungsari, 14 Januari 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bogor
Di
Bogor

SURAT PENGANTAR
Nomor: 421.2/……./SD/I/2019

No Isi Uraian Berkas Keterangan

1. Permohonan 1 (satu) Disampaikan dengan hormat

Penandatanganan Surat Berkas untuk mendapat penyelesaian
Pernyataan Honorer selanjutnya.
a.n.
ACEP MUHYIDIN FARIDI,
S.Pd.I

Diterima oleh: Kepala SDN Rawasadang,

Nama : AAT YULIATI, S.Pd

Jabatan : NIP. 196403181986102002
Tanda tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN PAUD, TK, DIKDAS DIKMEN XXXVI KECAMATAN TANJUNGSARI
SEKOLAH DASAR NEGERI RAWASADANG
Kp. Rawasadang RT 04/04 Desa Cibadak Kecamatan Tanjungsari-Bogor 16840

NOTA – DINAS

Kepada : Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bogor

Dari : Kepala Sekolah SDN Rawasadang

Sifat : Biasa

Nomor : 421.2/……./SD/I/2019

Lampiran :-

Perihal : Permohonan Penandatanganan Surat Pernyataan Hnorer dan Legalisir Surat

Pernyataan Honorer.

ISI – NOTA

Disampaikan dengan hormat, dengan ini mohon kiranya Bapak menandatangani Surat

Pernyataan Honorer dan Melegalisir Surat Pernyataan Honorer:

Nama : ACEP MUHYIDIN FARIDI, S.Pd.I

Tanggal Lahir : Bogor, 14 Februari 1992

Pendidikan : S1 PAI

Jabatan : Tenaga Guru

Unit Kerja : SD Negeri Rawasadang

Untuk Keperluan : Pemberkasan CPNS 2018

Demikian harap maklum, atas perhatian dan tindak lanjutnya, diucapkan terimakasih.

Tanjungsari, 14 Januari 2019

Kepala SDN Rawasadang,

AAT YULIATI, S.Pd

NIP. 196403181986102002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS PENDIDIKAN
UPT PENDIDIKAN PAUD, TK, DIKDAS DIKMEN XXXVI KECAMATAN TANJUNGSARI
SEKOLAH DASAR NEGERI RAWASADANG
Kp. Rawasadang RT 04/04 Desa Cibadak Kecamatan Tanjungsari-Bogor 16840

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 421.2/……./SD/I/2019
.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AAT YULIATI, S.Pd
NIP : 196403181986102002
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer:

Nama : ACEP MUHYIDIN FARIDI, S.Pd.I
Tanggal Lahir : Bogor, 14 Februari 1992
Nomor Peserta Tes : 6106-113-0000627
Pendidikan : S1 PAI
Formasi : Guru Agama Islam Ahli Pertama
Unit Kerja : SD Negeri Rawasadang
Instansi : Pemerintah Kabupaten Bogor

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer terhitung mulai tanggal 12 Juli 2010 sampai dengan
saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus-menerus;
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data tenaga honorer
tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Bogor, 14 Januari 2019

Mengetahui Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Pendidikan Kepala SDN Rawasadang,
Kabupaten Bogor,

Bermate
rai Rp. 6.000

Drs. H. TB. A. LUTHFI SYAM, M.Si AAT YULIATI, S.Pd

NIP. 19630601 199601 1001 NIP. 196403181986102002