PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran – Gg. Beringin No. 1 Telp. (0264) 200947 - 206944
PURWAKARTA - 41115

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. PURWANTO, M.Pd
NIP : 19740305 199703 1 003
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta
Menyatakan bahwa
Nama : IMAS RASMANAH
NIP : 19700702 200801 2 010
Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Sukamukti Kec. Maniis
Instansi : Ds. Sukamukti, Kec. Maniis, Kab. Purwakarta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang

menjalani pemberhentian sementara sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Purwakarta,

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN PURWAKARTA

Dr. H. PURWANTO, M.Pd

Nip. 19740305 199703 1 003
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. PURWANTO, M.Pd

NIP : 19740305 199703 1 003
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta
Menyatakan bahwa
Nama : IMAS RASMANAH
NIP : 19700702 200801 2 010
Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Sukamukti Kec. Maniis
Instansi : Ds. Sukamukti, Kec. Maniis, Kab. Purwakarta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama saya mengikuti kuliah di

Universitas Galuh Ciamis tidak akan menganggu tugas kedinasan saya sehari - hari.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Purwakarta,
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN PURWAKARTA

Dr. H. PURWANTO, M.Pd IMAS RASMANAH

Nip. 19740305 199703 1 003 Nip. 19700702 200801 2 010
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIALIHTUGASKAN
DAN TIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IMAS RASMANAH

NIP : 19700702 200801 2 010

Pangkat/ Gol. Pengatur - II/c
:
Ruang
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Sukamukti Kec. Maniis
Alamat : Ds. Sukamukti, Kec. Maniis, Kab. Purwakarta

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Ijazah yang telah diperoleh adalah Sah
b. Prodi/jurusan yang dipilih sesuai dengan tugas dan
fungsi serta mendukung pelaksanaan tugas pada unit organisasi.
c. Bersedia dialihtugaskan dari tempat tugas awal
apabila ternyata program studi yang ditempuh tidak sesuai dengan bidang
tugasnya.
d. Tidak Menuntut jabatan dan penyesuian Ijazah
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Purwakarta,
Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN PURWAKARTA

Dr. H. PURWANTO, M.Pd IMAS RASMANAH

Nip. 19740305 199703 1 003 Nip. 19700702 200801 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran – Gg. Beringin No. 1 Telp. (0264) 200947 - 206944
PURWAKARTA - 41115

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. H. PURWANTO, M.Pd

NIP : 19740305 199703 1 003
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta
Jl. Veteran – Gg. Beringin No.1 Kel. Nagrikaler – Kab.
Alamat :
Purwakarta
Menyatakan bahwa
Nama : IMAS RASMANAH
NIP : 19700702 200801 2 010
Pangkat/ Gol. Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 1 Sukamukti Kec. Maniis
Alamat : Ds. Sukamukti, Kec. Maniis, Kab. Purwakarta

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa yang bersangkutan tidak sedang

menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Purwakarta,

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN PURWAKARTA

Dr. H. PURWANTO, M.Pd

Nip. 19740305 199703 1 003