FORMULIR ASSESMENT PROGRAM IN

cpm@human-initiative.

Human Initiative
Hari:………………..., …./…./…..

JENIS INFRASTRUKTUR PEMBAN

*Mohon diharapkan untuk mengisi form ini dengan jelas, valid dan lengkap. Jika tida

Form ini dikirim kembali melalui email da

Diubah nama file dengan ketentuan sebagai berikut : 02
Contoh : 02-Sumur-20m-Jakarta Tim
dan dikirimkan ke email : cpm@hum

FORM No. 02-

DATA WILAYAH

Nama Jalan
Nama Dusun
Nama Kelurahan/Desa
Rt/Rw
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Nama Calon Penerima Manfaat *wajib diisi

No telephone Calon Penerima Manfaat *wajib diisi

Nama pensurvey *wajib diisi

No telephone pensurvey *wajib diisi
Rekomendasi dari
Lokasi strategis sumur
Nama Ustadz/tokoh masyarakat pembimbing
No telpon Ustadz/tokoh masyarakat
Lokasi berada di

Luas tanah
Status tanah

Jika tanah wakaf, nama pewakaf

Alamat pewakaf
No telphone pewakaf
Surat wakaf
Jarak dari jalan Kabupaten/jalan raya
Perjalanan ke lokasi dari bandara Jakarta

Titik koordinat lokasi *wajid diisi

DATA DEMOGRAFI

Jumlah penduduk per RT

Jumlah RT disekitar lokasi
Apakah warga setuju dan memberikan izin untuk pembangunan
tersebut?
Jumlah penduduk sekecamatan
Sumber air

Kedalaman rata rata sumur yang ada

Harga pembuatan sumur di lokasi tersebut
Bentuk dan ukuran sumur
Rekomendasi kedalaman sumur yang dibangun
Tingkat ekonomi penduduk sekitar

*pertanyaan harus semua di isi , untuk mempercepat Proses

KETENTUAN PEMBANGUNAN SUMUR

1. Bantuan Human Intiative tidak berbentuk uang tunai.

2. Tersedia tanah untuk pembangunan sumur dengan luas minimal 16 m2.
3. Mendapat dukungan dengan melampirkan fotokopi KTP (penanggung jawabnya).
4. Warga bersedia untuk menandatangani surat pernyataan untuk menjaga dan memanfaatka
5. Dalam 1 wilayah (Desa/Kelurahan) terdapat minimal 3 titik lokasi yang dapat dibangun sum
6. Dipastikan dengan akurat kedalaman sumur di wilayah yang akan dibangun.
7. Jarak dengan sumur lainnya minimal 500 m
8. Pengajuan akan di verifikasi terlebih dahulu oleh tim Human Initiative dan akan diinformasi
KENAPA HARUS DIBANGUN DISINI

1.
2.
3.
4.
5.

FOTO DAN DENAH LOKASI

WAJIB DI LAMPIRKAN
Foto mohon di lampirkan disini
- Foto calon lokasi yang akan dibangun sumur 2 foto
- Foto lingkungan sekitar 2 foto
- Denah lokasi menggunakan google map/yang lain
- Foto KTP penanggung jawab
FORMULIR ASSESMENT PROGRAM INFRASTRUKTUR
cpm@human-initiative.org

Human Initiative
Hari:………………..., …./…./…..

JENIS INFRASTRUKTUR PEMBANGUNAN SUMUR

n jelas, valid dan lengkap. Jika tidak lengkap maka form pengajuan ini otomatis tidak akan diprose

ni dikirim kembali melalui email dalam bentuk file EXCEL

gan ketentuan sebagai berikut : 02-Sumur-Kedalaman-Lokasi-Provinsi
Contoh : 02-Sumur-20m-Jakarta Timur-DKI Jakarta
an dikirimkan ke email : cpm@human-initiative.org

:
:
:
:
:
:
:
:

: *cantumkan minimal 2 nomor yang a

: Dari instansi :
:
:
: Pinggir jalan raya : …m Masuk dari jalan raya :
:
:
: 1. Lingkungan masyarakat
2. Sekolah
3. Masjid
4. Lainnya …
:
: Wakaf
Fasum
Milik pribadi
:
:
:
: Ada Tidak ada
:
: Jalan udara ………..jam Jalan daratan………………. jam

*caranya jika HP anda smartphone(android/ios) buka aplik

google maps perkirakan cari titik dimana bangunan yang a
: dibangun, -> tekan yang lama pada titik tersebut, maka pa
adress bar muncul angka -> copas angkanya kedalam form
contoh -6.09879,8980.09099 atau 6°39'54.0"S 106°39'22.3"

:
: kk orang :

:
: Mata air

Sumur

PDAM
:
: Rp
: 1. sumur pompa listrik
 2. sumur artesis/sumur dalam
: … meter Jika sumur pompa listrik maksimal 30 m
: Rendah
Menengah
Mapan

as minimal 16 m2.
P (penanggung jawabnya).
aan untuk menjaga dan memanfaatkan sumur.
titik lokasi yang dapat dibangun sumur.
h yang akan dibangun.

uman Initiative dan akan diinformasikan kemudian.

* Semua dokumentasi foto titik calon lokasi yang diajukan dimohon

untuk dimasukkan ke dalam file excel ini, tidak terpisah.
matis tidak akan diproses.

minimal 2 nomor yang aktif

alan raya : …m
n………………. jam

e(android/ios) buka aplikasi

dimana bangunan yang akan
da titik tersebut, maka pada
angkanya kedalam form ini,
6°39'54.0"S 106°39'22.3"E
imal 30 m