PEMERINTAH DAERAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Alamat: Jalan Janti No. 8 Banguntapan, Bantul, Yogyakarta - 55198

Telepon: (0274) 453 8737 Call Center: (0274) 5021639 Faksimile: (0274) 552 521
Website: jogjainvest.jogjaprov.go.id Email: dpmptsp@jogjaprov.go.id

Pembangunan/Penempatan Iklan dan Media Informasi

Pembangunan/Penempatan Bangun Bangunan
Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas
Pembangunan/Penempatan Bangunan di Dalam Ruang Milik Jalan

No Persyaratan
1 Surat Permohonan
2 Fotokopi KTP Pemohon
3 Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum atau Sertifikat Tanah atas nam
a pemohon bagi Perseorangan. (Apabila sertifikat tanah bukan atas nama pemohon, b
isa dilampirkan fotokopi KK (Bila satu keluarga) / Surat Perjanjian Sewa Menyewa (Bil
a tanah sewa) / Surat Kerelaan dari pemilik;
4 Surat Kuasa pengurusan permohonan izin, jika pengajuan diwakilkan;
5 Surat pernyataan kesanggupan memenuhi dan mematuhi semua persyaratan yang
ditentukan dalam surat izin (bermaterai)
6 Persyaratan Teknis, berupa
a. Lokasi (alamat, titik koordinat dan foto lokasi)
b. Rencana teknis (gambar teknis/gambar rencana konstruksi beserta
ukurannya)
c. Jadwal waktu pelaksanaan (Kalau belum terbangun, ditulis jadwal rencana
kapan membangun. Kalau sudah terbangun, ditulis sudah terbangun)

7 Metode Pelaksanaan
Menjelaskan:
a. Mobilisasi/pengangkutan dan penyimpanan bahan bagun-bangunan
b. Penyediaan bahan konstruksi jalan
c. Pelaksanaan penggalian (lebar, kedalaman penggalian, pondasi, konstruksi)
d. Pemasangan dan pengembalian konstruksi jalan
e. Rencana pengaturan lalu lintas
f. Lain-lain
8 Izin Usaha melalui sistem OSS ( dalam hal pemohon adalah Badan Usaha )

9 Jumlah Rancangan Anggaran Biaya dengan Rincian Daftar Kuantitas dan harga yang
digunakan (untuk Permohonan Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan
Utilitas);
 KOP PERUSAHAAN

PERMOHONAN IZIN

1. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUNAN DAN JARINGAN UTILITAS*)

2. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN IKLAN DAN MEDIA INFORMASI*)
3. PEMBANGUNAN/PENEMPATAN BANGUN-BANGUNAN*)

Tanggal :
Nomor :
Lampiran :

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Daerah Istimewa Yogyakarta
Jl. Janti No. 8 Banguntapan, Bantul
Di -
Bantul

Perihal : Permohonan Izin ........................................................................................................**)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ..............................................................................
2. Jabatan : ..............................................................................
3. Kelompok Masyarakat/Organisasi/Badan Usaha/
Badan Hukum/Instansi Pemerintah : ............................................................................................
4. Alamat : ..............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan izin pembangunan/penempatan ....................................................**) pada

ruas jalan ....................................... sampai .......................................... Provinsi ..................................
sepanjang.................
Sebagai kelengkapan pengajuan permohonan, bersama ini kami lampirkan :

A. Persyaratan Administrasi
1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon;
2. Foto copy akte pendirian Badan Usaha/Badan Hukum atau sertifikat tanah atas nama pemohon bagi
perseorangan.
3. Surat Kuasa pengurusan permohonan izin, jika pengajuan diwakilkan;
4. Surat Pernyataan Kesanggupan memenuhi dan menatuhi semua persyaratan yang ditentukan dalam surat
izin................................**);
5. Izin Usaha (dalam hal pemohon adalah Badan Usaha);
6. Jumlah Rancangan Anggaran Biaya dengan Rincian Daftar Kuantitas dan Harga yang digunakan (untuk
Permohonan Pembangunan/Penempatan Bangunan dan Jaringan Utilitas);

B. Persyaratan Teknis
1. Lokasi : ........................................................
2. Rencana teknis : .........................................................
3. Jadwal waktu pelaksanaan : .................................................................
4. Metode Pelaksanaan :........................................................

Demikian permohonan ini diajukan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Pemohon Izin

Tanda tangan – Cap

(.........................................)

*) Lingkari sesuai permohonan yang dipilih

**) Isi sesuai dengan jenis pilihan permohonan
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : .………………………………………………

2. Jabatan : .………………………………………………

3. Perusahaan/Badan Hukum/Instansi Pemeintah : .………………………………………………

4. A l a m a t : .………………………………………………

.………………………………………………

selaku pemohon dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan pada ruang manfaat jalan / ruang
milik jalan di lokasi ....................................................... untuk :

- Pembangunan/Penempatan bangunan utilitas *)

- Pembangunan/Penempatan Iklan dan Media Informasi*)
- Pembangunan/Penempatan Bangun-bangunan*)

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami sanggup untuk memenuhi dan mematuhi semua
persyaratan yang ditentukan dalam surat izin pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dan peraturan
terkait yang berlaku dalam pemanfaatan dan penggunaan bagian-bagian jalan dimaksud, baik pada saat pelaksanaan
pembangunan maupun pada saat pemanfaatannya, serta menanggung segala akibat yang ditimbulkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan semestinya.

Pemohon,

Materai min. 10.000- Tanda tangan - Cap

(......................................................)