-1-

LEMBAR KONFIRMASI

UPGRADING METODOLOGI KUALIFIKASI III INSTRUKTUR SWASTA (ONLINE)

BBPVP Semarang, 06 Juni – 19 Juni 2023

Nama :

Nomor Induk Sintala :

Kejuruan : Bisnis Manajemen / TIK/ Fashion Technology *) coret salah satu

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *) coret salah satu

Pend. Terakhir :

Nama Lembaga :

Alamat Lembaga :

Telp/ Fax Lembaga :

No. HP Instruktur :

E-Mail Instruktur :

Kota Asal Lembaga ,  ........... ..................  2023

PESERTA UPGRADING KEAHLIAN

INSTRUKTUR LPKS

(                                  )
 -2-

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Tlp/Hp :

Dengan Ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti dan mentaati segala peraturan yang berlaku di BBPVP Semarang
baik tertulis maupun tidak tertulis, serta bersedia menerima sanksi apabila melanggar
peraturan tersebut.
2. Bersedia mengikuti dan mentaati seluruh jadwal kegiatan dengan penuh kesadaran
dan kedisiplinan diri yang tinggi sejak dimulainya program sampai dengan program
dinyatakan selesai.
3. Jika saya berhenti mengikuti pelatihan dengan alasan apapun sebelum waktu
pelatihan selesai sebagaimana yang telah ditentukan maka saya bersedia mengganti
biaya pelatihan yang sudah dikeluarkan apabila mengundurkan diri

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tidak ada paksaan dari pihak
manapun dan bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku di BBPVP Semarang.

Mengetahui : Kota Asal, Juni 2023

Pimpinan Lembaga Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( …………………………………) ( …………………………………)
 -3-

BIODATA PESERTA
PELATIHAN UPGRADING METODOLOGI KUALIFIKASI III INSTRUKTUR SWASTA (ONLINE)

Nama Lengkap :

Tempat Tanggal Lahir:

Jenis Kelamin : Perempuan/ Laki-Laki *

NIP : -

NIK :

Nomor Induk Intala :

Alamat Rumah :

Telepon/ Handphone :

E-mail Pribadi :

Jabatan : Instruktur Kejuruan ………..

Kejuruan Lembaga :

Pendidikan Terakhir :

Program Studi :

Nama Lembaga :

Alamat Lembaga :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Telepon Lembaga :

Email Lembaga :

Kompetensi awal : a.

yang telah dimiliki b.

………………., ………
……………………2023

Yang bersangkutan
Foto
3x4

…………………………………..