FORMULIR PENDAFTARAN CALON KOOR DIVISI

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
Jl. RS. Fatmawati No.1 Pondok Labu, Jakarta Selatan 12450
Telp. 021-7656971 Fax. 7656904 e-mail : bem.kbmupnvj@gmail.com

A. IDENTITAS DIRI

3X4

Pada Hari .................., tanggal ........... bulan .............. tahun 2019, pukul .............. WIB, saya :

Nama Lengkap : .................................................. Nama Panggilan : .........................................

NIM : ................................

Fakultas : ................................ Program Studi : .........................................

TTL : ................................, .........../......................../...........

Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan* (*Coret pada opsi yang salah)

Agama : .........................

Alamat : .............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Nomor HP : ..................................... E-mail : ......................................................................

ID Line : ....................................

Divisi :

󠆻 Sekretaris 󠆻Bendahara
󠆻 Acara 󠆻Dana Usaha
󠆻 Perlengkapan 󠆻Publikasi
󠆻 Humas 󠆻Dekorasi
󠆻 Dokumentasi 󠆻Koordinator lapangan
󠆻 Konsumsi 󠆻Mentor

(**Berikan tanda (1) untuk pilihan divisi priorotas dan (2) untuk divisi yang diinginkan selanjutnya.
– WAJIB MEMILIH 2 DIVISI)
Riwayat Pendidikan

SD : ......................................

SMP : ......................................

SMA : ......................................

Riwayat Organisasi*

1. ............................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................

3. ............................................................................................................................................

*(Bila kurang silahkan ditambahkan)

Riwayat Event / Program kerja*

1. ............................................................................................................................................

2. ............................................................................................................................................

3. ............................................................................................................................................

(*Bila kurang silahkan ditambahkan)

Dengan ini saya siap mendaftarkan diri dan mengabdikan diri sebagai Panitia Program Kerja
PKKMB PARTIBERA UPN “Veteran” Jakarta 2019 tanpa paksaan dari siapapun.

Pendaftar

..............................................

***
1. Formulir ini harap diketik kemudian dirimkan melalui email spibemupnvj@gmail.com dengan nama file
formulir: Event_Nama Lengkap Pendaftar (Contoh: PKKMB_Amira Rahayu)
2. Subjek Email: Nama Event_Nama Lengkap Pendaftar (Contoh: PKKMB_Helmi Barajiwa)
3. Diingatkan kembali
 Kirim email: Formulir (dalam bentuk word), tidak perlu mengirim KTM, KST dan KHS, Foto 3x4 2
lembar , Surat Delegasi dan Sertifikat
Pengumpulan berkas dibawa saat wawancara, isi berkas: Formulir, KTM, KST dan KHS, Foto 3x4 2
lembar, Surat Delegasi Himpunan dan dimasukkan dalam map diamond atau stopmap berwarna
HIJAU dengan memberikan identitas diri pada cover map
 Pendaftar akan menerima email balasan berupa pemberitahuan tahap selanjutnya dari
spibemupnvj@gmail.com
 Jika tidak menerima email balasan (dalam waktu 2 x 24 jam atau sampai tanggal 18 Mei 2019 pukul
23.59) segera hubungi CP
 Bagi yang memilih divisi PDD (khususnya publikasi dan dokumentasi) harap menyertakan portofolio
atau hasil karyanya dan di email bersama formulir pendaftaran sampai waktu yang telah ditentukan.