PANITIA MUSYAWARAH DAERAH

FORUM KOMUNIKASI MAHASISWA

POLITEKNIK SE-INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK KEDIRI
Jl. Mayor Bismo No. 27 Telp. (0354) 683128 Kediri 64121
Nomor
Perihal
Lampiran

: 001/Musda/BEM/X/2014
: Permohonan Delegasi Musyawarah Daerah Forum Komunikasi
Mahasiswa Politeknik Se-Indonesia (FKMPI) Koordinator
Wilayah Jawa Timur 2014
: 1 Berkas Proposal

Yth. Ketua BEM........................

Ditempat
Dengan hormat,
Sehubungan akan diselenggarakan kegiatan Musyawarah Daerah
Forum Komunikasi Mahasiswa Politeknik Se-Indonesia (FKMPI) Koordinator
Wilayah Jawa Timur 2014 oleh Badan Eksekutif Mahasiswa Politeknik Kediri
pada:
Hari/Tanggal : Jumat-Minggu/07-09 November 2014
Waktu
: 13.00-selesai
Tempat
: Politeknik Kediri
Jl. Mayor Bismo No.27 Kediri
Demi Kelancaran kegiatan tersebut kami mohon ketersediaannya
untuk mengirim 2 orang delegasi. Demikian undangan ini disampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

PANITIA MUSYAWARAH DAERAH

FORUM KOMUNIKASI MAHASISWA
POLITEKNIK SE-INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK KEDIRI
Jl. Mayor Bismo No. 27 Telp. (0354) 683128 Kediri 64121
Kepada Yth :
Panitia Pelaksana Musyawarah Daerah
Forum Komunikasi Mahasiswa Politeknik Indonesia (FKMPI)
Koordinator Wilayah Jawa Timur 2014
Politeknik Kediri
Jln. Mayor Bismo No.27 kediri
Kami yang bertandatangan dibawah ini bermaksud mendaftarkan Politeknik kami
untuk dapat ikut serta dalam acara Musyawarah Daerah Forum Komunikasi Mahasiswa
Politeknik Indonesia (FKMPI) Koordinator Wilayah Jawa Timur 2014 yang diadakan oleh
Politeknik Kediri. Adapun data-datanya adalah sebagai berikut :
Nama Politeknik
: ..
Alamat Politeknik
: ..
Telp/Fax
: Kode Pos :
No NPM/NIM
NAMA
JURUSAN
ANGKATAN
NO.TELP
1
2
3
4
Adapun biaya partisipasinya sebesar : . orang x Rp350.000,00 = Rp
(Dengan huruf )
Kami kirim via transfer : Bank BRI, No. Rekening 003301058425502 a.n Sri Astutik
Demikian surat kesediaan ini kami buat, untuk dapat diketahui.
Mengetahui dan menyetujui,
Pembantu Direktur III

()

Presiden BEM

()

MUSYAWARAH DAERAH
FORUM KOMUNIKASI MAHASISWA
POLITEKNIK SE-INDONESIA (FKMPI)
DAERAH JAWA TIMUR 2014

PANITIA MUSYAWARAH DAERAH

FORUM KOMUNIKASI MAHASISWA
POLITEKNIK SE-INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK KEDIRI
Jl. Mayor Bismo No. 27 Telp. (0354) 683128 Kediri 64121

I.

II.

III.

LATAR BELAKANG
Musyawarah Daerah adalah pertemuan fungsionaris Mahasiswa Politeknik
dalam satu daerah yang dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan merupakan
forum pengambilan keputusan yang tertinggi dalam suatu daerah.
Dalam hal ini musda bertujuan sebagai bahan evaluasi program kerja selama
setahun dan pemilihan koordinator daerah Jawa Timur 2015.
Oleh karena itu kami selaku Tuan Rumah yang ditunjuk dalam Musyawarah
Daerah mengharapkan agar masing-masing anggota FKMPI dapat berkoordinasi
dalam acara tersebut.

LANDASAN KEGIATAN
1. Program Kerja Forum Komunikasi Mahasiswa Politeknik se-Indonesia
2. Program Kerja Departemen Hubungan Luar dan Departemen Organisasi.
TUJUAN KEGIATAN
1. Menjalankan program kerja FKMPI daerah Jawa Timur yakni Musyawarah
Daerah.
2. Sebagai wadah pengenalan dan silaturahmi antar politeknik se-JawaTimur.
3. Sebagai sarana diskusi yang dilandasi dengan kekeluargaan.

PANITIA MUSYAWARAH DAERAH

FORUM KOMUNIKASI MAHASISWA POLITEKNIK SE-INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

POLITEKNIK KEDIRI
Jl. Mayor Bismo No. 27 Telp. (0354) 683128 Kediri
64121
IV. NAMA KEGIATAN
Musyawarah Daerah se-JawaTimur

Forum

Komunikasi

Mahasiswa

Politeknik se-Indonesia (FKMPI)

V.
VI.

SASARAN
Fungsionaris Mahasiswa Politeknik se-JawaTimur
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
Musyawarah Daerah se-Jawa Timur diselenggarakan pada:
Hari
: Jumat-Minggu
Tanggal
: 07-09 November 2014
Waktu
: 13.00 WIB-Selesai
Tempat
: Kampus Politeknik Kediri Jl. Mayor Bismo No. 27
Kediri 64121

VII.

SUSUNAN PANITIA
(Lampiran I)

VIII.

ANGGARAN DANA
(Lampiran II)

IX. JADWAL ACARA

(Lampiran III)

X. KETENTUAN DAN SYARAT PESERTA

(Lampiran IV)
PANITIA MUSYAWARAH DAERAH
FORUM KOMUNIKASI MAHASISWA POLITEKNIK SE-INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
POLITEKNIK KEDIRI
Jl. Mayor Bismo No. 27 Telp. (0354) 683128 Kediri 64121
XI.

PENUTUP
Demikian proposal ini kami ajukan.Besar harapan kami sebagai tuan rumah
agar kegiatan ini dapat bermanfaat. Untuk itu kami mengharapakan dukungan dan

partisipasi seluruh Mahasiswa Politeknik se-JawaTimur agar ikut peran dalam

mensukseskan acara tersebut. Atas perhatian dan kerjasama rekan-rekan semuanya
kami ucapkan terimakasih.

Lampiran I
SUSUNAN PANITIA

Pelindung

: Drs.Bambang Soekodiono,M.T
(Direktur Politeknik Kediri)

Pembina

: Drs. Sunyoto,MM
(Wakil Direktur III Politeknik Kediri)

Penanggung jawab

: Lourentya Gabriellis
(Presiden BEM Politeknik Kediri)

Ketua Pelaksana

: Aan Eko Saputro

Sekretaris

: Agustin Defi N.

Bendahara

: Sri Astutik

Koordinator Sie Acara

: Fitriana
Moh. Alfi
Eryctica Siti N.

Koordinator Sie Perlengkapan

Koordinator Sie Dokumentasi

Koodinator Sie Kesekretariatan
Koordinator Sie Konsumsi
Koordinator Sie Keamanan dan Perijinan
Koordinator Sie Transportasi
Koordinator Sie Hubungan Masyarakat

: Mufitdin Nur Mahadi

Adhifa Nanda S.
Mega Lintang P. S.
Moh. Abdul Hamid
: Adi Ardana
Sebastian Terry P.
: Devita Slamet Uriva
Rivan Cahya A.
: Denayu Sitoresmi
Intan Sulistyowati
Sektyanto Bagus H.
: Ahmad Krisandi
Rahman Eka
: M.Dody Tisna
Chandra Eko Susanto
: Nico Puji Setiawan
Aldini Amelia K.
Ade Rahman W.

Lampiran II
ANGGARAN DANA SETIAP PESERTA
NO
1
2
3
4
5
6

KETERANGAN
Makan 7 kali
Snack 4 kali
Coffe2 kali
Penginapan 3 hari
Sertifikat
Akomodasi
JUMLAH

HARGA SATUAN
Rp. 12.000
Rp. 5.000
Rp. 3.000
Rp. 75.000
Rp. 5.000
Rp. 10.000

Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

JUMLAH
Rp. 84.000
Rp. 20.000
Rp. 6.000
Rp.225.000
Rp. 5.000
Rp. 10.000

Rp 350.000,-

Lampiran III

SusunanAcaraPelaksanaan
Musyawarah Daerah Forum Komunikasi Mahasiswa Politeknik
Se-Indonesia (FKMPI)Koordinator Wilayah Jawa Timur2014
Hari Ke-1 Jumat, 07 November 2014
No
1
2
3
4
5
6
7

Waktu
13.00-16.00
16.00-17.00
17.00-18.00
18.00-19.30
19.30-20.00
21.00-22.00
22.00-04.30

Kegiatan
Penjemputan + Registrasi
Bersih Diri
Ishoma
Opening Ceremony
Pengenalan FKMPI
Pembacaan Tatib Musda
Istirahat Malam

Tempat
Terminal &Stasiun
Penginapan
Masjid
Lab. Bahasa
Bahasa
Bahasa
Penginapan

Penanggungjawab
Panitia
Peserta&panitia
Peserta&panitia
Panitia
Sekjen FKMPI
Panitia
Peserta&panitia

Tempat
Masjid
Penginapan
Ruangmakan
Bahasa

PJ
Peserta&panitia
Peserta&panitia
Panitia
Panitia

Bahasa
Penginapan
Bahasa
Masjid
Bahasa

Panitia
Peserta&panitia
Panitia
Peserta&panitia
Panitia

Hari Ke-2 Sabtu, 08 November 2014

No
1
2
3
4

Waktu
04.30-05.00
05.00-06.00
06.00-07.00
07.00-07.30

5
6
7
8
9

07.30-12.00
12.00-13.00
13.00-15.00
15.00-15.30
15.30-17.30

Kegiatan
Shalat Subuh
Bersih Diri
Makan Pagi
Registrasi Peserta
MUSDA
Sidang Pleno I
ISHOMA
Sidang Komisi
Shalat Ashar
Sidang Pleno II

10
11
12

17.30-19.00
19.00-22.00
22.00-04.30

ISHOMA
Sidang III
Istirahat Malam

Penginapan
Bahasa
Penginapan

Peserta&panitia
Panitia
Peserta&panitia

Hari ke-3 Minggu, 09 November 2014

No
1
2
3
4
5

Waktu
04.30-05.00
05.00-06.00
06.00-07.00
07.00-09.00
09.00-11.00

5
6

11.00-13.00
13.00-13.50

Kegiatan
Shalat Subuh
Bersih Diri
Makan Pagi
Politeknik Satelit
Pemilihan dan Pelantikan
Korda Jatim
Closing Ceremony
ISHOMA

7
8

13.50-17.00
17.00-selesai

Field trip
Pemulangan Peserta

Tempat
Masjid
Penginapan
Ruangmakan
Bahasa
Bahasa

PJ
Peserta&panitia
Peserta&panitia
Panitia
Panitia
Panitia

Bahasa
Masjid

Panitia
Peserta&Paniti
a
Peserta&panitia
Panitia

Kediri Story
Stasiun&Terminal

Lampiran IV

Ketentuan Peserta

Musyawarah Daerah
Forum Komunikasi Mahasiswa Politeknik Se-Indonesia (FKMPI) Koordinator
Wilayah Jawa Timur2014

A. Ketentuan Peserta
1. Peserta Musda FKMPI se-Jawa Timur merupakan anggota fungsionaris aktif
yang telah mendapatkan rekomendasi dari Institusi atau lembaga
kemahasiswaan.
2. Peserta utusan masing-masing Politeknik membawa surat tugas dari wakil
Direktur Bidang Kemahasiswaan.
3. Peserta utusan masing-masing Politeknik minimal 2 orang.
4. Peserta memberikan informasi kepada panitia saat kedatangan dengan
menghubungi No. Contact yang ada.
Jadwal dan tempat Penjemputan :
STASIUN
: M Dody Tisna
TERMINAL : Candra Eko Susanto
Terminal Bus Tamanan
Stasiun Kereta Api Kediri

085655830300
085735813050

Jadwal tersebut berlaku pada hari Jumat, 07 November 2014 pukul 13.00 WIB
sampai 16.00 WIB. Peserta dimohon untuk datang tepat waktu sesuai jadwal
yang ada.
Bagi Peserta yang tidak datang pada jadwal diatas harap melakukan
konfirmasi sebelumnya kepada panitia dan apabila tidak ada konfirmasi
terdahulu maka konsekuensinya tidak ada jaminan penjemputan.

1 5. Peserta membayar kontribusi sebesar Rp. 350.000,- per orang. Sebelum dan
sesudah registrasi diharapkan menghubungi Sri Astutik (0857-5553-2188).
2 Pembayaran dilakukan via transfer ke :
3

Bank BRI;

Nomor Rekening 003301058425502 a.n Sri Astutik

Setiap Institusi diharapkan membawa jas almamater masing-masing institusi.

6
6. Peserta akan mendapatkan fasilitas penginapan, sertifikat, field trip, konsumsi&
Akomodasi.
7
7. Nama-nama peserta yang akan menjadi Delegasi harap dikonfirmasi ke panitia
beserta pembayaran registrasi sebelum tanggal 31 Oktober 2014 dan apabila
melebihi batas yang ditentukan dianggap tidak hadir. Peserta dapat memberikan
konfirmasi melalui Contact person:
8

Ketua Pelaksana

: Aan Eko S. 085736558829

9
8. Seluruh peserta mengisi formulir registrasi dengan menyertakan:
a Foto copy slip transfer rekening bank.
b

Surat tugas dari kampus masing-masing yang disertai stempel institusi

Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa yang masih berlaku

10

11 9.

Selama acara berlangsung menjadi tanggung jawab panitia, kecuali

kedatangan sebelum tanggal 07 November dan setelah tanggal 09 November

2014.
12 10.

Segala sesuatu yang menyangkut kegiatan Musda FKMPI Koordinator

Wilayah Jawa Timur 2014 yang belum tercantum dalam ketentuan ini akan diatur
kemudian.
13

14 B. PERSYARATAN PESERTA
1

Peserta dilarang meninggalkan lokasi Musda tanpa seizin panitia.

Dilarang membawa senjata tajam dan melakukan tindakan kriminal.

Dilarang memakai narkoba, minum-minuman keras dan melakukan

tindakan asusila ditempat kegiatan.

Dilarang merokok ditempat kegiatan.

Diharapkan untuk tidak membawa isu-isu yang bersifat SARA.

Peserta harus menaati peraturan yang telah dibuat oleh panitia.