FORMULIR PENDAFTARAN

APPLICATION FORM

PROGRAM PROFESI
KEPAMONGPRAJAAN
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI

Kampus “A” Jln. Ampera Raya, Cilandak Timur Pasar Minggu Jakarta
Selatan Kode Pos 12560 Telp. (021) 7806602 Fax
(021)7891993 E-mail: kprofesi@yahoo.co.id Website :
http://www.ppkp.ipdn.go.id

Kampus “B” Jln. Ir. Soekarno Kawasan Pendidikan Jatinangor

Sumedang Jawa Barat Kode Pos. 45363 Telp/Fax (022)
7781576 E-mail: kprofesi@yahoo.co.id Website :
http://www.ppkp.ipdn.go.id

No. Pendaftaran/
Registration Number: ……………………………………………………………………………
Nama/
Name : ……………………………………………………………………………
Tahun Akademik/
Academic Year : ……………………………………………………………………………

1
 FORMULIR PENDAFTARAN
pasfoto
Program Profesi Kepamongprajaan
Institut Pemerintahan Dalam Negeri

DATA PRIBADI
PERSONAL DATA
Nama Lengkap:
Full Name ………………………………………………………………………………….
(dengan gelar S1 & S2)
Tempat & Tanggal Lahir: Kab. …………..……………… Propinsi ………………………………..
Tgl. ……………………………………………………………………………
NIP: ………………………………………………………………………………….
Jabatan: ………………………………………………………………………………….
Pangkat/Golongan: ………………………………………………………………………………….

Golongan Darah: A B AB O
Agama: ………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin: Pria Wanita
Status Perkawinan: Nikah Belum Nikah Janda/Duda
No. KTP/Identitas: ....................................................................................
Alamat Asal: ………………………………………………………………………………….
(alamat tinggal tetap) ………………………………………………………………………………….
Kab. …………..……………… Propinsi ………………………………..
Nomor Telepon: (…………) ..……………………. HP. ………………….…….
E-mail: ………………………………………………………………………………….

Instansi Asal: ………………………………………………………………………………….

Alamat Instansi: ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
No. Telepon: (…………) ………………….…… Fax. (………) ……………………….

2
 PENDIDIKAN TERAKHIR

* Diploma IV
Nama Perguruan Tinggi: ………………………………………………………………………………….
Negara: ………………………………………………………………………………....
Fakultas & Jurusan: ……………………………..…… & ………………………………………..
Tahun Masuk: ……………………… Tahun Lulus : ………………………….
Gelar: ……………………… IPK : ………………………….

* Strata 1
Nama Perguruan Tinggi: ………………………………………………………………………………….
Negara: ………………………………………………………………………………….
Fakultas & Jurusan: ……………………………..…… & ………………………………………..
Tahun Masuk: ………………………….. Tahun Lulus : ………………………….
Gelar: ………………………….. IPK : ………………………….

3
 SURAT KESEDIAAN MENANGGUNG BIAYA STUDI

Saya yang bertandatangan dibawah ini, adalah sebagai berikut :

Nama :
NIM :
Pekerjaan/Tempat Tugas :
Alamat :

Bersama ini bersedia menanggung seluruh biaya studi pada Program Profesi
Kepamongprajaan IPDN, sejak tanggal di tetapkan sebagai Mahasiswa Program
Profesi Kepamongprajaan.

Sumber dana yang akan digunakan :

Pribadi

Institusi tempat bekerja

Lain – lain (sebutkan)

Demikian formulir di atas saya isi dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari
terbukti dengan sah telah diketemukan ketidaksesuaian dengan data yang
sebenarnya, maka saya bersedia dikenai sanksi sebagaimana yang berlaku di
Program Profesi Kepamongprajaan Institut Pemerintahan Dalam Negeri.

…………………………, …………………………
Pelamar

Materai
Rp.6.000

…………….…………………………………………
(tanda tangan dan nama lengkap)

4
 KELENGKAPAN PENDAFTARAN PROGRAM PROFESI
KEPAMONGPRAJAAN IPDN

1. Mengisi formulir pendaftaran secara lengkap dan jelas

2. Melampirkan data dan dokumen masing – masing rangkap 2 (dua) rangkap terdiri
dari:
a. SK PNS
b. Ijasah dan Transkrip Akademik D4,S1 yang telah dilegalisir;
c. Pas Photo 2 x 3, 3 x 4, 4 x 6 masing-masing 4 lembar;
d. Surat ijin/penugasan dari pimpinan instansi (bagi yang sudah berinstansi);
e. Bukti biaya pendaftaran sebesar Rp.500.000,-
Bank BRI Unit Jatinangor Sumedang No. 0598.01.000138.30.3 a.n. Bendahara
Penerimaan PNBP IPDN Jatinangor.

3. Formulir dan Berkas Pendaftaran dapat dikirimkan ke:

Program Profesi Kepamongprajaan IPDN

1. Kampus ”A” Jl. Ampera Raya Cilandak Timur Pasar Minggu Jakarta Selatan
Telp (021) 7806602 Fax. (021) 7891993
2. Kampus ”B” Kawasan Pendidikan Jatinangor Jl. Ir. Soekarno Sumedang Jawa
Barat (45363) Telp/Fax. (022) 7781576;
Alamat E-mail : kprofesi.@yahoo.co.id

Data tidak akan diproses jika isian tidak lengkap, dan lampiran dokumen yang belum
dilegalisasi.
*) Dapat disusulkan sebelum keputusan penerimaan keluar.