Bengkayang, Juli 2021

Kepada:
Hal : Lamaran untuk mengikuti seleksi Yth. Bupati Bengkayang
CPNS Pemerintah Kabupaten Bengkayang
Formasi Tahun 2021 di-
Bengkayang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………………..
b. Nomor Induk Kependudukan (NIK)*) : ……………………………………………………………………..
c. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
e. Agama : ……………………………………………………………………..
f. Status Perkawinan : ……………………………………………………………………..
g. Jenis Jabatan yang dilamar*) : ………………………………………………………………........

Unit kerja penempatan **) : ………………………………………………………………........

h. Jenjang/Tingkat Pendidikan : S- 2 /S-1 / D-IV, D-III
Jurusan/Kualifikasi Pendidikan : ……………………………………………………………………..
i. Nomor Telepon / Handphone : ……………………………………………………………………..
j. Email : ……………………………………………………………………..
k. Link Video (Khusus Disabilitas) : ……………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkayang Formasi Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Scan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) Asli;
2. Scan Ijazah dan Transkip Nilai terakhir (Asli);
3. Scan Ijazah dan Transkip Nilai Profesi (Asli)***);
4. Scan Akreditasi Perguruan tinggi dalam negeri dan/atau Program Studi;
5. Scan Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman penjara dan lain-lain yang
ditandatangani di atas materai Rp. 10.000 oleh calon pelamar (Asli);
6. Scan Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari Kabupaten
Bengkayang selama 10 (sepuluh) Tahun (Asli);
7. Pas photo warna berlatar belakang merah;
8. Scan Surat Tanda Registrasi Asli (khusus tenaga kesehatan);
9. Scan Surat Keterangan Disabilitas dari Rumah Sakit Pemerintah Asli (khusus Penyandang
Disabilitas);
10. Scan Surat Kesehatan (Asli) Khusus untuk Pelamar Ahli-Pertama dan Pemula Polisi Pamong
Praja
Demikian permohonan saya sampaikan dan atas perkenaan Bapak di ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Materai
10000

(Nama Lengkap)
Catatan SURAT LAMARAN CPNS:
Untuk penulisan tanggal sesuaikan pada waktu penyampaian berkas
*) sesuaikan dengan jabatan yang dilamar
**) sesuaikan dengan penempatan unit kerja yang di lamar
***) khusus untuk formasi Tenaga Kesehatan yang memiliki kualifikasi Pendidikan Profesi
Pengetikan menggunakan theme fonts Arial, size 12
 Bengkayang, Juli 2021

Kepada:

Hal : Lamaran untuk mengikuti seleksi Yth. Bupati Bengkayang

PPPK Non Guru Pemerintah

Kabupaten Bengkayang
Formasi Tahun 2021 di-

Bengkayang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………………………..
b. Nomor Induk Kependudukan (NIK)*) : ……………………………………………………………………..
c. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
d. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
e. Agama : ……………………………………………………………………..
f. Status Perkawinan : ……………………………………………………………………..
g. Jenis Jabatan yang dilamar*) : ………………………………………………………………........

Unit kerja penempatan **) : ………………………………………………………………........

h. Jenjang/Tingkat Pendidikan : D-IV
Jurusan/Kualifikasi Pendidikan : ……………………………………………………………………..
i. Nomor Telepon / Handphone : ……………………………………………………………………..
j. Email : ……………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Pegawai
Pemerintah denga Perjanjian Kerja di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkayang Formasi Tahun 2021.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Scan Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) Asli;
2. Scan Ijazah dan Transkip Nilai terakhir (Asli);
3. Scan Akreditasi Perguruan tinggi dalam negeri dan/atau Program Studi (Asli);
4. Scan Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman penjara dan lain-lain yang
ditandatangani di atas materai Rp. 10.000 oleh calon pelamar (Asli);
5. Pas photo warna berlatar belakang merah;
6. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja 3 (tiga) tahun (Asli).
Demikian permohonan saya sampaikan dan atas perkenaan Bapak di ucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Materai
10000

(Nama Lengkap)
Catatan SURAT LAMARAN PPPK NON GURU :
Untuk penulisan tanggal sesuaikan pada waktu penyampaian berkas
*) sesuaikan dengan jabatan yang dilamar
**) sesuaikan dengan penempatan unit kerja yang di lamar
Pengetikan menggunakan theme fonts Arial, size 12