SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (dengan gelar)
Tempat dan tanggal lahir
Alamat
Formasi Jabatan
Lokasi Formasi
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..
................................................................................................
: …………………………………………………………………..
: …………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan
Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,

atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………, ………………2021
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,- Ttd

Nama terang dengan gelar

 Semarang,............................2021
Kepada Yth.
WALIKOTA SEMARANG
di-
SEMARANG

Lampiran : ………… lembar

Perihal : Permohonan Usul Pengangkatan dan
Penetapan NI PPPK Guru Formasi
Tahun 2021 Pemerintah Kota Semarang

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama (dengan gelar) : …………………………………………………………

Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Formasi Jabatan : …………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………
Lokasi Formasi : …………………………………………………………
…………………………………………………………
No. HP/Telp : …………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai PPPK di

Lingkungan Pemerintah Kota Semarang Formasi Tahun 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas scan persyaratan yang saya
unggah pada laman SSCASN sebagai berikut :
1. Ijazah terakhir yang digunakan pada saat mendaftar;
2. Transkrip Nilai yang digunakan pada saat mendaftar;
3. Daftar Riwayat Hidup;
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
6. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan NAPZA (narkotika,
psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya);
7. Surat Pernyataan 5 Poin ;
8. Pas Foto terbaru;
9. Scan Sertifikat Pendidik (jika memiliki).

Demikian surat lamaran ini saya ajukan. Adapun seluruh data dan dokumen yang
saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi PPPK Pemerintah Kota Semarang
Tahun 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya

Materai Ttd
Rp. 10.000,-

Nama Lengkap (dengan gelar)