Mataram, 2022

Kepada
Hal : Permohonan diangkat menjadi Pegawai Yth. Gubernur Nusa Tenggara Barat
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Provinsi Nusa Tenggara Barat
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat di -
Mataram
Tahun 2022

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : ........................................................................................................
- Tempat/Tanggal Lahir : ........................................................................................................
- Pendidikan / Tahun Lulus : ........................................................................................................
- Nomor Ijazah : ........................................................................................................
- Agama : ........................................................................................................
- Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
- Alamat : ........................................................................................................
........................................................................................................
- No. Hand Phone/Telepon : ........................................

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Barat, dalam :
Jabatan : ...........................................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ...........................................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ...........................................................................................................................

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Ijazah;
2. Transkrip Nilai;
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP Elektronik dari
Dinas Dukcapil setempat; *)
4. Pas Foto terbaru dengan latar warna merah;
5. Surat Tanda Registrasi (STR);
6. Scan Surat Keterangan / Rekomendasi Masa Kerja;
7. Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara terus- menerus yang
ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi; **)
8. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan kesehatan instansi
pemerintah tempat pelamar bekerja saat ini; **)
9. Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas Pemerintah yang
menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya; ***);

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,
e-Meterai
Rp. 10.000

...........................................
.
 SURATPERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas/pindah wilayah kerja/pindah instansi;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................., ..................................
Yang membuat pernyataan,
e-Meterai
Rp. 10.000

(....................................................)