Kepada

Yth. Bapak dan Saudara

Di –
Tempat

Dengan hormat, kami atas nama Pengurus Kampung/RT di Wilayah Kampung Unter RT. 003
RW. 007 Brang Biji (Sumbawa Besar).
Menerangkan atau menjelaskan kepada Bapak dan Saudara yang berada di tempat (Lombok)
bahwa atas nama :
Nama : MALUDDIN
Alamat : Kampung Unter
RT/RW : 003 / 007 Brang Biji Sumbawa Besar
Tanggal Lahir : 31 Juli 1966
Agama : Islam
Benar-benar warga saya yang beralamat sesuai dengan keterangan di atas.
Keterangan ini kami buat sesuai dengan keperluannya, dan dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.
Demikian yang dapat kami sampaikan.
Wassalam

Mengetahui :
Ketua RT. 003 RW. 007 Warga

(SYAIFUL BAHRI) (MALUDDIN)