Mojokerto, 07 Juli 2023

Kepada Yth:
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Mojosari Mojokerto
di Tempat

Lampiran : 1 (Satu) Bendel

Perihal : Surat Permohonan Penerbitan
BUKU NIKAH/ SURAT KETERANGAN MENIKAH
ABDUL SALAM (Alm) dan SITI MAR’AH (Almh)

Dengan hormat
Assalamu’alaikum Wr Wb

Kami yang bertanda tangan dibawah ini untuk dan atas nama :

Nama : NURUL IMAM MAHFUDI

Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 10 Mei 1983
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Singopadu RT 09 RW 03 Peterongan Kec Bangsal Kab Mojokerto
Pekerjaan : Wiraswasta

Memohon kepada Kepala Urusan Agama (KUA) Kecamatan Mojosari Kabupaten Mojokerto,
untuk diberikan Salinan Buku Nikah/ Surat Keterangan Pernah Menikah di KUA
Mojosari Kabupaten Mojokerto, atas nama ABDUL SALAM (Alm) dan SITI MAR’AH
(Almh) sekitar Tahun 1954/1955. Yang mana tujuan Penerbitan Buku Nikah tersebut untuk
mengurus KK salah satu anak dikarenakan ada penulisan nama orang tua yang tidak sama
dengan nama orang tua di Sertifikat
-------------------------------------------------------------------------------------;

Demikian Permohonan yang Kami sampaikan, atas nama Ahli Waris sebelum dan
sesudahnya Kami ucapkan terima kasih.
-----------------------------------------------------------------------------;

Wassalamu’alaikum Wr Wb dan Salam Kebajikan bagi Kita semua.

Hormat Kami,
Ahli Waris ABDUL SALAM (Alm) dan SITI MAR’AH (Almh)

NURUL IMAM MAHFUDI