PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

UKM BELADIRI
KOMISARIAT STAIN
KBM STAIN PONOROGO 2013
No
Lam
Hal

: 21/UKM BELADIRI/KBM ST PO/X/2013

:: PERMOHONAN SURAT DISPENSASI
Kepada Yth:
Bapak Kabag. Umum
Di
Tempat
Assalamu Alaikum Wr.Wb
Puji syukur atas kehadirat Tuhan yang Maha Pengasih dan Maha Penyayang
yang senantiasa memberikan Anugrah dan Hidayahnya sehingga kita masih
diberikan kesehatan dan panjang umur untuk beraktifitas sehari-hari. Kami selaku
PENGURUS UKM BELADIRI memohon kerjasamanya untuk memberikan surat
dispensasi uts bagi anggota kami di bawah ini, yang nanti pada tgl 20 oktober 2013
pukul 07.00-selesai mengikuti kegiatan PSHT Ponorogo yaitu Pendadaran(Tes
Warga).
No.
1
2
3
4

Nama

Jur/prodi

Smt/kelas

NIM

Demikian yang bisa kami sampaikan dan atas kerjasamanya kami sampaikan
banyak terima kasih.
Wallahul Muwafiq Ilaa Aqwami Thariq
Wasslamu,Alaikum Wr.Wb.
Ponorogo, 20 oktober 2013
pengurus
UKM Beladiri
KBM STAIN Ponorogo

Inam Wahyudi
Ketua UKM BD

Nur Sahid
Skretaris