PERSAUDARAAN

“ SETIA HATI TERATE ”

RANTING LABUHAN MARINGGAI – CABANG LAMPUNG T
Sekretariat : Dusun I RT/RW 003/001 Desa Karya Tani Kec.

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Nama Lengkap Calon Siswa : _______________________________________ ( L / P )

Tempat, Tanggal Lahir : ________________________ , ___ / ___ / __________
Alamat : _______________________________________________
Agama : _______________________________________________
Nomor Telp./HP : _______________________________________________
Pekerjaan/Sekolah (*) : _______________________________________________
Nama Orang Tua/Wali/Istri/Suami : _______________________________________________
Penah Belajar Beladiri Lain : ______________________ Selama: ______ Bln/Thn(*)

PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan :

1. Bersedia menjadi siswa Organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT) Sub Rayon
_________________________ Ranting Labuhan Maringgai;
2. Bersedia patuh dan disiplin terhadap AD/ART pada Persaudaraan Setia Hati Terate;
3. Tidak akan menggunakan ajaran/teknik PSHT untuk hal-hal yang dilarang dan
bersifat tidak baik, serta sanggup membagi waktu kegiatan, pekerjaan dan sekolah;
4. Tidak akan mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun kepada pelatih dan
organisasi apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan pada saat mengikuti latihan
seperti cidera atau kecelakaan;
5. Telah mendapatkan persetujuan dari Orang Tua/Wali;
6. Mematuhi tata tertib, kewajiban dan wasiat PSHT;
7. Menjalin Persaudaraan sesama siswa dan warga (pelatih) PSHT;
8. Membayar uang pendaftaran Rp. 30.000;

Demikian pernyataan yang telah saya setujui dengan penuh kesadaran dan dapat
dipertanggung jawabkan serta tanpa paksaan dari siapapun.

.......................... , .................... 20....

Calon Siswa Orang Tua/Wali/Istri/Suami

( __________________________________ ) ( __________________________________ )

(*) : Coret yang tidak perlu