PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN TEGINENENG
DESA TRIMULYO
Jalan Sutan Sakti No.039 Desa Trimulyo Kec.Tegineneng Kdps.35363 Kab.Pesawaran

SURAT KETERANAGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 800/…../VII.03.15/…./2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Trimulyo

Kecamatan Tegineneng Kabupaten Pesawaran Menerangkan bahwa :

Nama
: ……………………………….. Tempat tanggal Lahir
: ………………………………..
Agama : ……………………………….
Status Perkawinan : ……………………………….
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ……………………………….

…………………………….....
Adalah orang tua/wali murid dari :

Nama : …………………………….. Jenis

Kelamin : …………………………….. Tempat
Tanggal Lahir : ……………………………... Alamat
: ……………………………...
……………………………...
Yang tersebut diatas adalah
Warga Desa Trimulyo Kecamatan Tegineneng Kabupaten Pesawaran,dan yang bersangkutan
adalah termasuk Keluarga Tidak Mampu.

Surat Keterangan ini diberikan untuk persyaratan

“Mend
apatkan Bantuan Bagi Siswa Tidak Mampu/Berprestasi”

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat
di : Trimulyo Pada
Tanggal : ………………
KEPALA DESA TRIMULYO

BAMBANG ISKANDAR