PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA PURWARAHAYU
Alamat Kantor : Jl. Purwarahayu No 1 Purwarahayu Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya 46474

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470…….../ 246 / Des / X/2019

Kami yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Purwarahayu Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

No KK : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Nama : ………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………..
Kenis Kelamin : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Status Perkawinan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Kabupaten Tasikmalaya

Orang tersebut di atas adalah anak dari :

No KK : ………………………………..
NIK : ………………………………..
Nama : ………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………..
Kenis Kelamin : ………………………………..
Pekerjaan : ………………………………..
Status Perkawinan : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Kabupaten Tasikmalaya

Orang tersebut di atas benar-benar Penduduk Desa Purwarahayu Kecamatan Taraju Kabupaten Tasikmalaya
sebagainama data tercantum di atas yang bersangkutan merupakan keluarga TIDAK MAMPU dengan keadaan
ekonomi sangant tidak memadai.

Surat keterangan ini di buat dan di pergunakan untuk melengkapi Persyaratan Sekolah Ke MTs Al- Amanah
Untuk Anaknya.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purwarahayu, Oktober 2019

Kepala Desa Purwarahayu

HADA Z