PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN KLAPANUNGGAL
DESA KLAPANUNGGAL
Alamat : Jl. Perum Coco Garden NO. 10 Desa Klapanunggal Kecamatan Klapanunggal
Kabupaten Bogor – Kode Pos 16871 Email: desaklapanunggal@gmail.com Telp/Fax. (021) 8047023

SURAT KETERANGAN DOMISILI PENDUDUK SEMENTARA W.N.I

Nomor : 474 / 15 / VI / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Klapanunggal Kecamatan

Klapanunggal Kabupaten Bogor menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : KRISNA BUDIARPO

NIK : 3303040909830005
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tgl Lahir : Dompu, 09-09-1983
Kewarnegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat asal : Penolih RT. 002/005
Des/Kel. Penolih Kec. Kaligondang – Kab. Purbalingga

Untuk sendiri/beserta keluarga sebagaimana tertera dalam daftar dibawah ini telah
mendaftar menjadi penduduk sementara dengan alamat di Kp. Klapanunggal RT. 004/001 Desa Klapanunggal
Kecamatan Klapanunggal Kabupaten Bogor.
Pengikut anggota keluarga – orang yaitu :
No Nama Tempat dan Jenis Umur Hub keluarga Ket
Tanggal Lahir Kelamin
1 Priyanti Purbalingga Perempuan Istri
15-12-1982
2 MELANI EKA WIDIANINGSING Purbalingga Perempuan Anak
30-05-2004
3 KHARISMA SASA Purbalingga Perempuan Anak
NURANGGRAENI 13-06-2011

Dokumen yang dimiliki :

1.Pas Foto
2. FC KK / KTP ybs
3. Surat Pengantar dari RT

Surat Keterangan ini berlaku sampai dengan tanggal : 13-12-2019

Klapanunggal , 13-06-2019
An. Kepala Desa Klapanunggal
Sekdes

MAGRIZA DJUBAEDY. S

CATATAN :
1.Surat Keterangan Penduduk sementara ini hanya berlaku 180 hari sejak dikeluarkannya
2.Surat Keterangan Penduduk Sementara harus dimiliki Oleh Penduduk Sementara Kabupaten daerah
Tingkat II Bogor
3.Surat Keterangan Penduduk Sementara ini harus dikembalikan ke Desa/Kelurahan apabila yang
bersangkutan berpindah tempat tinggal
4.Apabila lebih dari 180 hari yang bersangkutan tidak akan menetap, maka diberikan kembali surat
keterangan Penduduk Sementara
5.Apabila lebih dari 180 hari yang bersangkutan tidak akan menetap, maka harus menyelesaikan
/melengkapi persyaratan untuk ijin Menetap di Wilayah Hukum Daerah Tingkat I