PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN TAMBELANG
DESA SUKABAKTI
Jln. Raya Sukabakti Kp. Balong Sambi Rt.001/003 Kode Pos 17620

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474/265/SKBT/V/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya selaku Kepala Desa/Kelurahan :

Desa/Kelurahan : SUKABAKTI

Kecamatan : TAMBELANG

Kabupaten/Kota : BEKASI

Menerangkan bahwa :

Nama LPM/BKM : SUKABAKTI

Alamat : JL.RAYA SUKABAKTI NO.1 KP.BALONG SAMBI RT.001/003

KODE POS 17620 KAB. BEKASI

Legalitas LPM/BKM : 0300/006/SK/PAN-LI/SKBT /X/2018

Nama Ketua LPM/BKM : DEDI SAPUTRA

No KTP Ketua LPM/BKM : 3216041405880007

bahwa benar LPM SUKABAKTI merupakan kelembagaan masyarakat yang dibentuk

berdasarkan Peraturan Desa dan berdomisili di wilayah Desa Sukabakti Kecamatan
Tambelang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sabagai mana mestinya.

Bekasi,.........,............ 2019
Yang membuat pernyataan
Kepala Desa/Kelurahan
SUKABAKTI

NAMAN