POLRI DAERAH ACEH

RESORT SUBULUSSALAM
SEKTOR SIMPANG KIRI
Jl. Kota No. 01 simpang kiri 42286P

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN

Nomor : STPLK/ 314 /XII/2021/Sektor Simpang Kiri

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari Senin tanggal 13
Desember 2021 jam 14.30 WIB, telah datang ke Kantor Kepolisian Sektor Simpang Kiri seorang
Laki-laki yang
mengaku : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : ANTONI WIJAYA

Tempat, TanggalLahir : Tj. Pura 16 Februari 1990
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat Sekarang : Kp. Bahgie Rt.003/001 Ds.Bahagia Kec.Bebesen,
Kab. Aceh Tengah

Melaporkan kehilangan Barang / Surat Penting berupa:

- 2 ( Dua ) Lembar KTP Elektrik An Pelapor dengan Nomor NIK 1108171602900002 Dan
KTP Istri An Linda Rizki dengan nomor NIK 1104066306960001 dengan nomor KK
1104181210200001 yang di keluarkan oleh Disdukcapil Kab.Aceh Tengah.
- Buku Nikah.
- Kartu Keluarga.
- Ijazah SD,SMP,SMA
- 2 ( Dua ) Lembar BPJS kesehatan

Barang / Surat Penting tersebut diketahui hilang pada hari Minggu tanggal 12 Desember 2021
sekitar jam 16.40 WIB dan hilang di dalam tas ransel dalam Perjalanan dari Subulussalam
menuju Takengon . Upaya pencarian telah dilakukan namun Barang / Surat Penting tersebut
tidak berhasil ditemukan hingga Pelapor melaporkan kejadian tersebut ke Polsek
Subulussalam.-----------------------

Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini, dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Subulussalam
PadaTanggal : 13 Desember 2021
A.n KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR SIMPANG
PELAPOR KIRI BA SPKT

ANTONI WIJAYA M.A.SIDIK

BRIGADIR NRP 84031449

Catatan :
15 (lima belas)
“SuratKeteranganiniberlaku
harisejaktanggaldikeluarkandanSuratketeranganinibukansebagaipenggantiSurat / Dokumen yang
hilang, agar yang bersangkutanmenguruskembalikeDinas / Instansi yang menerbitkan.”

AR
POLRI DAERAH BANTEN
RESORT PANDEGLANG
SEKTOR CIKEUSIK
Jl. Muaradua No. 01 Cikeusik 42286 Cikeusik, Agustus 2018

Nomor : B/ /VIII/2018/Sektor
Klasifikasi : BIASA
Lampiran : Lembar
Prihal : Permohonanpemblokiran STNK
Kendaraan R2 No.Pol A 6186 MX Kepada

Yth KASAT LANTAS

POLRES PANDEGLANG
di

Pandeglang

Up. KanitRegident

1. BerdasarkanSuratKeteranganKehilanganBarangNomor : LP/32/VIII/2018/Sektor, Tanggal 24

Agustus 2018, tentangtelahterjaditindakpidanapencuriandenganpemberatanyaitusatu unit
kendaraanbermotorMerk Honda beat No.pol A 6186 MX warnabiruputih, yang terjadi di
Kp/Ds/KecCikeusikKabPandeglang.

2. Sehubungandenganhaltersebutdiatasmohon KA
dapatmelakukanpemblokiranatasnamakendaraantersebut:

No.Pol :A 6186 MX
Merk / Type : Honda Beat
Jenis / Model : Sepeda Motor R2
TahunPembutan : 2017
TahunPerakitan : 2017
Isi Silinder : 110 Cc
Warna : BiruPutih
No. Rangka : MH1JM1117HK462295
No. Mesin : JM11E-1444208
STNK atasnama : ROSITOH
Alamat : Kp. CikeusikRt/Rw 03/01 Ds. CikeusikKec. CikeusikKab. Pandeglang.
3. DemikianSuratPermohonanPemblokiranini di buatdengansebenarnya, ataskerjasamanya di
ucapkanterimakasih.

KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR CIKEUSIK

TRIONO
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 61120636