Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DESA SUKAMAJU KECAMATAN PITURUH


KABUPATEN PURWOREJO
JL. Raya Brengkol no.3 RT.01/II Desa Sukamaju Kec. Pituruh Kab. Purworejo

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR: ……. / ........ /........ /........ /20…

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukamaju Kecamatan Pituruh Kabupaten
Purworejo menerangkan bahwa:

Nama : Arif Supratman


Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Purwokerto, 9 Juni 1981
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Duda
Agama : Islam
Alamat : Jalan Jalak no.9 Purwokerto Jawa Tengah

Nama tersebut diatas benar adalah warga kami yang pada saat ini berdomisili di Desa Sukamaju
RT.02/III, Kecamatan Pituruh Kabupaten Purworejo 54264 selama 1 tahun lebih terhitung sejak
kurang lebih bulan Januari 2014.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Sukamaju, 21 Februari 2015


Kepala Desa Sukamaju.

Ahmad Suyanto, SH

Anda mungkin juga menyukai