SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR: . / ........ /........ /........ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukamaju Kecamatan Pituruh Kabupaten
Purworejo menerangkan bahwa:

Nama : Hartini
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Purwokerto, 5 Mei 1955
Pekerjaan : PNS
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jalan Jalak no.9 Purwokerto Jawa Tengah

Nama tersebut diatas benar adalah warga kami yang pada saat ini berdomisili di Desa Sukamaju
RT.02/III, Kecamatan Pituruh Kabupaten Purworejo 54264.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Padang, 6 Maret 2017

Kepala Desa Sukamaju.

Ahmad Suyanto, SH