Nomor :
Demikian SURAT PENGUKUHAN ini di buat, agar dapat di gunakan sebagai mana mestinya.
..........................................
Mengetahui,
Camat Pataruman
.............................................
NIP.............................................
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor :………………
Kepala Desa Karyamukti Kecamatan Pataruman Kota Banjar dengan ini menerangkan
bahwa atas nama di bawah ini
Nama : Nasihin, S.Pd.I
Tempat & tgl Lahir : CIAMIS, 6 Februari 1967
NIK : 3279020602670002
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
Jabatan : Kepala Madrasah
No HP : 085220386376
Dengan ini menerangkan bahwa atas nama tersebut diatas benar - benar sebagai ketua MI
Batulawang yang berdomisili di Dusun Cigadung RT.04 RW.04 Desa Karyamukti Kec.
Pataruman Kota Banjar Kode Pos 46327 Provinsi Jawa Barat
Demikian SURAT KETERANGAN DOMISILI ini di buat, agar dapat di gunakan
sebagai mana mestinya.
..........................................
Mengetahui,
Camat Pataruman
.............................................
NIP.............................................