Lumajang, .......... September 2017.

N o m o r : 451/ /427.13/2017. Kepada :

S iI f a t : Biasa.
Yth. Sdr..........................................................
Lampiran : -
……………………………………………..
Perihal : “DISPENSASI”
……………………………………………..
di –
………………………….

Berdasarkan Surat Gubernur Jawa Timur, Tanggal ……………..2017,

Nomor : ……./……../……./2017, perihal Musabaqah Tilawatil Qur’an (MTQ) Tingkat
Provinsi Jawa Timur XXVII Tahun 2017 di Kabupaten Pasuruan, maka diharap dengan
hormat bantuan Saudara untuk memberikan dispensasi tidak masuk dinas/sekolah/kuliah
selama ……… (………sembilan) hari, terhitung mulai Hari …….s/d ….. tanggal…. s/d
…. September 2017, kepada :
Nama : …………………………………………

Alamat : …………………………………………

Mengingat yang bersangkutan ditunjuk oleh LPTQ Kabupaten Lumajang sebagaii

Kafilah/Pembina/ mengikuti pameran pada MTQ Tingkat Propinsi Jawa Timur XXVII
Tahun 2017 di Kabupaten Pasuruan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas bantuannya disampaikan terima

kasih.

An. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

LUMAJANG
Asisten Pemerintahan

SUSIYANTO, SH
Pembina Utama Muda
NIP. 19591114 198003 1 005
 Lumajang, 6 Mei 2015.

N o m o r : 451/ /427.15/2015. Kepada :

S iI f a t : Biasa.
Yth. Sdr...............................................................
Lampiran : -
……………………………………………......
Perihal : “DISPENSASI”
...................................................................
di –
………………………….

Berdasarkan Surat Gubernur Jawa Timur, Tanggal 18 Desemberl 2015,

Nomor : 451/31215/032/2014, perihal Musabaqah Tilawatil Qur’an (MTQ) Tingkat
Provinsi Jawa Timur XXVI Tahun 2015 di Kabupaten Banyuwangi, maka diharap
dengan hormat bantuan Saudara untuk memberikan dispensasi tidak masuk
dinas/sekolah/kuliah selama 3 (tiga) hari, terhitung mulai Hari Jumat s/d Sabtu tanggal
22 s/d 24 Mei 2015, kepada :
Nama : …………………………………………

Alamat : …………………………………………

Mengingat yang bersangkutan ditunjuk oleh LPTQ Kabupaten Lumajang untuk

mengikuti Pawai Taaruf pada MTQ. Tingkat Propinsi Jawa Timur XXVI Tahun 2015
di Kabupaten Banyuwangi.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas bantuannya disampaikan terima

kasih.

An. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN

LUMAJANG
Asisten Tata Praja,

Drs. M A S U D I, M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 19570615 198503 1 021