Hal : PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA ...................................., ....................

2016

Kepada Yth,
Kepala UPTD Kesehatan Sentajo Raya
Kabupaten Kuantan Singingi
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................
NIP/NRPTT : ...................................................................
Pangkat/Gol : ...................................................................
Jabatan : ....................UPTD Kesehatan Sentajo Raya
Unit : UPTD Kesehatan Sentajo Raya

Dengan ini mengajukan izin tidak masuk kerja selama .......... hari kerja terhitung mulai
tanggal .......................................... 2016 dan selama menjalankan izin saya
di ..................................

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

................................................

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Izin Tidak Masuk Kerja Kepala UPTD Kesehatan Sentajo Raya

Kabupaten Kuantan Singingi

DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI Hj. ERMAYENIS, Amd. Keb

NIP. 19660624 198703 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
KANTOR UNIT PENGELOLA TEKHNIS
BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PEREMPUAN DAN KELUARGA
BERENCANA KECAMATAN SENTAJO RAYA
Jl. Soekarno – Hatta KM 06 Kode Pos 29562

Kepada Yth,
Kepala Perwakilan BKKBN
Provinsi RIAU
Di -
Pekanbaru

Surat Pengantar
Nomor :

No Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1 2 3 4
1 Penggerakan Pelayanan KBMKJP 62 orang
( implant ) Dengan hormat,
2 Pelayanan Pencabutan Implant 4 orang Bersama ini dikirimkan untuk dapat
3 Penggerakan Pelayanan KBMKJP 1 orang dimaklumi dan digunakan seperlunya
( IUD )

Koto Sentajo, 29 Agustus 2014

Kepala UPTB KB
Kecamatan Sentajo Raya

SURIPTA
NIP. 19580622 198903 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

DINAS KESEHATAN
KOMPLEK PERKANTORAN PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
TELP (0760) 561843 – 561842 FAX. (0760) 561842 KODE POS 29362
TELUK KUANTAN

Hal : PERMOHONAN IZIN TIDAK MASUK KERJA ...................................., ....................2014

Kepada Yth,
Plh. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kuantan Singingi
di –
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................
NIP/NRPTT : ...................................................................
Pangkat/Gol : ...................................................................
Jabatan : ....................UPTD Kesehatan Sentajo Raya
Unit : UPTD Kesehatan Sentajo Raya

Dengan ini mengajukan izin tidak masuk kerja selama .......... hari kerja terhitung mulai
tanggal .......................................... 2014 dan selama menjalankan izin saya
di ..................................

Demikianlah surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

................................................

CATATAN PEJABAT YANG BERWENANG CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Izin Tidak Masuk Kerja Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kuantan Singingi

DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI dr. M. IRVAN HUSIN

NIP. 19690306 200003 1 009