DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN MUARA BANGKAHULU

Jl.Wr Supratman No 22 Rt 04 Kel Pematang Gubernur Bengkulu Telp (0736) 7310378
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN MUARA BANGKAHULU
Jl.Wr Supratman No 22 Rt 04 Kel Pematang Gubernur Bengkulu Telp (0736) 7310378

KUISIONER
SURVEY MAWAS DIRI

Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi
masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan dimasyarakat. Identitas responden akan
dijaga kerahasiaannya.
Terima Kasih atas ketersediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas Diri yang
dilakukan oleh UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung

Petugas Survey ....................................................

(.........................) (........................................................)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal Wawancara

DATA KELUARGA

No Nama Umur L/P Statu Dalam Pendidikan Pekerjaan

Keluarga

Harap Menunjukkan Kartu Keluarga

Penghasilan Perbulan Rp

Bengkulu, 03 Januari 2017

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PERAWATAN MUARA BANGKAHULU
Jl.Wr Supratman No 22 Rt 04 Kel Pematang Gubernur Bengkulu Telp (0736) 7310378

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Cq. Kasubbag Kepegawaian dan Diklat
di –
Bengkulu

SURAT PENGANTAR
No. 03 /PRA/I/2017

NO URAIAN BANYAKNYA KET

1. Bersama ini kami kirimkan :

1. Absensi PNS 1. 2 lembar
2. Absensi Pustu Pinang Mas dan Pustu Tunggu Perumnas UNIB 2. 2 lembar
3. Absensi Pegawai Honor (SK Walikota dan SK Kepala Dinas 3. 1 lembar
Kesehatan)
4. Absensi Tenaga Kerja Sukarela 4. 1 lembar
Pegawai UPTD Puskesmas Perawatan Ratu Agung Kota Bengkulu
Bulan DESEMBER 2016 Jumlah seluruh :
6 (enam) lembar
Demikianlah atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.