PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp.(0528)31260 Kode Pos 73911 email: pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /XII / SPT /Pusk /2017

DASAR : 1. Peraturan Bupati Murung Raya No I Tahun 2016, Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Murung Raya No
29 Tahun 2015 Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Murung
Raya
2. Keputusan Seketaris Daerah Kabupaten Murung Raya No.188.4/04/02 DPA/2017 Tanggal 03 Januari 2017
tentang Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Tahun 2017

MENUGASKAN

KEPADA : 1. Nama : dr. Asri Silva Shorea

NIP : 19881213 201503 2 002
Pangkat/Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Staf Puskesmas Puruk Cahu

2. Nama : Hernisusanty
NIP : 19781227 200501 2 013
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Puruk Cahu

3. Nama : Elva Rahayu

NIP : -
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Staf TKP Puskesmas Puruk Cahu

UNTUK : Melaksanakan Kegiatan Penjaringan Kesehatan Peserta Didik Kelas 1 di SDN Muara Bumban

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
dari tanggal : 16 Agustus 2018
sampai dengan : 16 Agustus 2018
2. Melaporkan hasil Pelaksanaan tersebut kepada Kepala Puskesmas Puruk Cahu
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Puruk Cahu

PADA TANGGAL : 16 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
2. Kabag. Umum/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
3. Kabag. Keuangan/Kasubbag. Perencanaan dan Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
4. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
5. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp.(0528)31260 email: pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /XII/SPT-SPPD/Pusk/2016

DASAR 1 Peraturan Bupati Murung Raya No I Tahun 2016, Tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Murung Raya No
29 Tahun 2015 Tentang Perjalanan Dinas Dalam Negeri di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Murung
Raya

2 Keputusan Seketaris Daerah Kabupaten Murung Raya No.188.4/383/02- DPA/2016 Tanggal 31 Desember
2015 tentang Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah.
MENUGASKAN

KEPADA : 1. Nama : SIWI MEIFITRIANI

NRPTT : 1,543,302,871
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Bidan PTT

Melaksanakan Penyaluran Logistik PIN ke Desa Muara Jaan

UNTUK :

Dengan Ketentuan sebagai berikut :

1. Lama Penugasan : 1 (satu) hari
dari tanggal : 7 Maret 2016
sampai dengan : 7 Maret 2016
2. Melaporkan hasil Pelaksanaan tersebut kepada Kepala Puskesmas Puruk Cahu
3. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
4. Apabila terdapat kekeliruan dalam surat tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : Puruk Cahu

PADA TANGGAL : 7 Maret 2016

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. SRI RAHAYU

NIP.19700306 200212 2 006

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
2. Kabag. Umum/Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
3. Kabag. Keuangan/Kasubbag. Perencanaan dan Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
4. Bendaharawan Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
5. Arsip
1
1
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A. Yani No.34 Telp.(0528)31260 Kode Pos 73911 email: pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

Nomor : /XII/SPPD/Pusk/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Puruk Cahu

2 Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan 1. dr. Asri Silva Shorea NIP 19881213 201503 2 002
2 Hernisusanty NIP 19781227 200501 2 013
3 Elva Rahayu NIP -

3 a. Pangkat dan Golongan a. 1. Penata, III/c

2 Penata Muda, III/a
3 -

b. Jabatan/ Instansi b. 1. Staf Puskesmas Puruk Cahu

2 Staf Puskesmas Puruk Cahu
3 Staf TKP Puskesmas Puruk Cahu

c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas Melaksanakan Kegiatan Penjaringan Kesehatan Peserta Didik Kelas 1 di SDN Muara Bumban

5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Dinas/Sepeda Motor

6 a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Puruk Cahu
b. Tempat Tujuan b. Kelurahan Beriwit
7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 16 Agustus 2018
c. Tanggal Harus Kembali/tiba c. 16 Agustus 2018
8 Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
b. Mata Anggaran b. Rek : 1.02.1.02.01.46.17.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Puruk Cahu

Pada Tanggal : 16 Agustus 2018

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

.

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
JL.A yani No 34 Telp (0528)31260 Email:pkmpcahu@ymail.com Puruk Cahu

Lembaran Ke : I, II, III, IIV, V,

Kode Nomor :
Nomor : /XII/SPPD/Pusk/2016

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat Berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Puruk Cahu

2 Nama /NIP Pegawai yang diperintahkan 1. SIWI MEIFITRIANI NRPTT 1,543,302,871

3 a. Pangkat dan Golongan a. 1. -

b. Jabatan/ Instansi b. 1. Bidan PTT

c. Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Mengadakan Perjalanan Dinas Melaksanakan Penyaluran Logistik PIN Polio ke Desa Muara jaan

5 Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Dinas/Sepeda Motor

6 a. Tempat Berangkat a. Puruk Cahu
b. Tempat Tujuan b. Muara Untu
7 a.Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 7 Maret 2016
c. Tanggal Harus Kembali/tiba c. 7 Maret 2016
8 Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya
b. Mata Anggaran b. Rek: 1.02.1.02.01.46.02.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Ditetapkan di : Puruk Cahu

Pada Tanggal : 7 Maret 2016

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

.
 dr. SRI RAHAYU
NIP>19700306 200212 2 006
1
1
3
4
 Berangkat dari : Puskesmas Puruk Cahu
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 16 Agustus 2018
Ke : SDN Beriwit 1

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017
II. Tiba di : SDN Beriwit 1 Berangkat dari : SDN Beriwit 1
Pada tanggal : 16 Agustus 2018 Ke : Puskesmas Puruk Cahu
Pada tanggal : 16 Agustus 2018
KEPALA SEKOLAH KEPALA SEKOLAH

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Kembali ke : Puskesmas Puruk Cahu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 16 Agustus 2018 untuk kepentingan jabatan /Dinas.

Kepala Puskesmas Puruk Cahu, Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Murung Raya

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra dr.SURIA SIRI

NIP.19810815 201001 1 017 NIP. 19690915 200212 1 008
VII. Catatan lain-lain
VIII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai Negeri Sipil/ ASN yang melakukan Perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara/Daerah apabila Negara/Daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 Berangkat dari : Puruk Cahu
( tempat kedudukan )
Pada tanggal : 16 Pebruari 2017
Ke : Muara Jaan

Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017
II. Tiba di : Muara Jaan Berangkat dari : Muara Jaan
Pada tanggal : 7 Maret 2016 Ke : Puruk Cahu
Pada tanggal : 7 Maret 2016
Kepala Desa Muara Jaan Kepala Desa Muara Jaan

…………………………….. ……………………………………

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

VI Kembali ke : Puruk Cahu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan) di atas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
Pada tanggal : 7 Maret 2016 untuk kepentingan jabatan /Dinas.

Pimpinan Puskesmas Puruk Cahu, Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Murung Raya

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra dr.SURIA SIRI

NIP.19810815 201001 1 017 NIP. 19690915 200212 1 008
VII. Catatan lain-lain
VIII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai Negeri Sipil/ ASN yang melakukan Perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan
Keuangan Negara/Daerah apabila Negara/Daerah menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD nomor : 018.b /XII/SPPD/Pusk/2017
Tanggal : 20 Pebruari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Harian
Tenaga Kesehatan
PNS Gol. III 1 org X Rp 500,000 X 1 hr Rp 500,000
PNS Gol. II 1 org X Rp 450,000 X 1 hr Rp 450,000
PTT 1 org X Rp 400,000 X 1 hr Rp 400,000
TKP 2 org X Rp 600,000 X 1 hr Rp 600,000

2 Biaya Transport
Biaya Speda Motor X X1 (PP) Rp -

Jumlah Rp 1,950,000

Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Puruk Cahu,

Rp 1,950,000 Telah menerima uang sebesar :
Rp 1,950,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

Puskesmas Puruk Cahu,

Gian Kartika Dewi,A.Md.Kep Mery Kusrini, Amd.Keb

NIP. 19830421 200903 2 012 NIP 197605272005012011

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp
Yang telah dibayar semula : Rp
Sisa kurang/ lebih : Rp

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Puruk Cahu

dr. Vidi Ganda Wisnu Putra

NIP.19810815 201001 1 017
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD nomor : 094/105.b/PMK/2016
Tanggal : 8 Maret 2016
Tujuan : Pos PIN

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang Harian
Gol III 5 Org X Rp 500,000 X 1 hr Rp 2,500,000
Gol II 6 Org X Rp 400,000 X 1 hr Rp 2,700,000
Tenaga PTT 6 Org X Rp 300,000 X 1 hr Rp 1,800,000
Tenaga TKS 2 Org X Rp 400,000 X 1 hr Rp 800,000

2 Biaya Transport
Biaya Speda Motor X X (PP) Rp -

Jumlah Rp 7,800,000

Terbilang : Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Telah dibayar sejumlah : Puruk Cahu,

Rp 7,800,000 Telah menerima uang sebesar :
Rp 7,800,000

Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Dinas Kesehatan Kabupaten Murung Raya

TARIANTO, Amd.Kep KARIYAMI

NIP.19890212 201001 1 004 NIP.19680921 198901 1 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp
Yang telah dibayar semula : Rp
Sisa kurang/ lebih : Rp
 Mengetahui : Pejabat Penatausahaan Keuangan
Kepala Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Murung Raya

dr. SURIA SIRI Mastina Yuliati.SKM

NIP.19690915 200201 1 008 NIP.19760105 199703 2 002
1
1
.
 DAFTAR TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

No.SPPD : 018.b /XII/SPPD/Pusk/2017

Tanggal : 16 Agustus 2018

Lumpsum
No. Nama Eselon II.B/
Gol.IV Gol.III Gol.II PTT TKS
Gol. IV

1 dr. Asri Silva Shorea 500,000

2 Patlina, Amd.Keb 450,000

3 Mutiara, Amd.Keb 400,000

Jumlah 500,000 450,000 400,000 -

N DINAS 1

Transport Jumlah Tanda Terima

500,000 1.............................

450,000 2…………………..

400,000 3………………….

- 1,350,000

Bendahara Pengeluaran Pembantu,

Puskesmas Puruk Cahu

Gian Kartika Dewi,A.Md.Kep

NIP.19830421 200903 2 012
 Dibayarkan dan dibukukan
Pada Tgl :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.46.17.5.2.2.15.01
Jenis Belanja : Perjalanan Dinas Dalam
Daerah

Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu PUSKESMAS PURU CAHU

Uang sebanyak : Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Yaitu : Membayar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah an.Mery Kusrini, Amd.Keb dkk
dalam Rangka Melaksanakan kegiatan Kelas Ibu Hamil di Kelurahan Beriwit
sesuai dengan No. 018.b /XII/SPPD/Pusk/2017

Terbilang Rp. 1,950,000

Setuju dibayar : Dibayar lunas :

Tanggal : Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kepala Puskesmas Puruk Cahu Puskesmas Puruk Cahu, Tanda terima,

dr.Vidi Ganda Wisnu Putra Gian Kartika Dewi,A.Md.Kep Mery Kusrini,Amd.Keb

NIP.19810815 201001 1 017 NIP.19830421 200903 2 012 NIP.19760527 200501 2 011

Barng-barang tersebut telah diterima Barang tersebut telah dimasukan Uang tersebut Telah dibayar lunas
dengan cukup dan dalam dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak
keadaan baik oleh menerimanya oleh
Nama : Tgl.
Jabatan : No. Inv.
 Dibayarkan dan dibukukan
Pada Tgl :
Bukti Kas/No :
Kode Rekening :
Jenis Belanja : Belanja Perjalanan Dinas Dalam
Daerah

Terima Dari : BENDAHARA PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI) KABUPATEN MURUNG RAYA

Uang sebanyak : 0

Yaitu : Membayar Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah an.RUBANGI dkk dalam rangka Mengikuti
Musyawarah Kabupaten Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Murung Raya tahun 2014
bukti terlampir.

Terbilang Rp. -
Setuju dibayar : Dibayar lunas :
Tanggal : Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran Bendaha Pengeluaran Pembantu
Kepala Puskesmas Puruk Cahu Puskesmas Puruk Cahu, Tanda terima,

dr. Sri Rahayu Resti Maulina 0

NIP.19700306 200212 2 006 NIP 19871110 201001 2 024 NIP 0

Barng-barang tersebut telah diterima Barang tersebut telah dimasukan Uang tersebut Telah dibayar lunas
dengan cukup dan dalam dalam daftar inventaris/pemakaian kepada yang berhak
keadaan baik oleh menerimanya oleh
Nama : Tgl.
Jabatan : No. Inv.
1
4
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A.Yani No. 34 Telp (0528) 31260 Kode Pos 73911 Email : puskesmaspurukcahu@gmail.com Puruk Cahu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEPADA
Yth : Kepala Puskesmas Puruk Cahu
di_
PURUK CAHU

1. Dasar
Nomor SPT : /XII/SPT/Pusk/2018
Nomor SPPD : /XII/SPPD/Pusk/2018

2. Tujuan Perjalanan :
Melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Berkala peserta didik Kelas 8 di SMPN 1 Murung

3. Hasil Perjalanan :
Kegiatan pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 8 yang dilakukan di SMPN 1 Murung adalah melakukan kegiatan
pemeriksaan kesehatan anak Kelas 8 SMP, meliputi :
a. Menimbang Berat Badan anak
b. Mengukur Tinggi Badan anak
c. Melakukan pemeriksaan fisik pada anak oleh Dokter
d. Melakukan pemeriksaan gigi anak oleh Dokter Gigi/Perawat Gigi
e. Melakukan deteksi adanya kelainan kesehatan pada anak.
Hasil kegiatan pemeriksaan berkala di SMPN 1 Murung adalah sebagai berikut:
a. Jumlah murid : 197 orang
b. Jumlah murid yang djaring : 181 orang
c. Hasil pemeriksaan : 181 orang
1). Status gizi murid
- Sangat Kurang : 6 orang
- Kurang : 15 orang
- Normal : 148 orang
- Gemuk : 11 orang
- Obesitas : 2 orang
2). Stunting : 41 orang
3). Risiko anemia : 47 orang
4). Pemeriksaan mata :
- Low vision : 21 orang
- Buta warna : 4 orang (parsial)
5). Pemeriksaan telinga : 181 orang
- Infeksi : 0 orang
- Serumen : 116 orang
- Gangguan pendengaran : 0 orang
6). Penggunaan alat bantu : 0 orang
7). Kesegaran jasmani :
- Baik : 181 orang
- Kurang : 0 orang
8). Pemeriksaan gigi :
- Karies gigi : 81 orang
- Persistensi : 9 orang
 9). Pemberian KIE : 181 orang
10). Pemberian obat cacing : 181 orang
11). Dirujuk : 86 orang

Rekomendasi kepada pihak sekolah :

- Berdasarkan hasil pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 8 SMPN 1 Murung ada beberapa orang peserta didik
yang perlu pemeriksaan lanjutan atau penanganan lebih lanjut di Puskesmas.
- Pihak sekolah diharapkan agar segera membawa murid yang bersangkutan ke Puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut.

Demikian hasil laporan pelaksanaan kegiatan Pemeriksaan Berkala Anak Sekolah Kelas 8 di SMPN 1 Murung,
sebagai bentuk pertanggungjawaban. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Puruk Cahu, 17 September 2018

Yang membuat laporan :

1. Hernisusanty : …………………………..

2. Lingmiona : ……………………………

3. Elva Rahayu : ……………………………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A.Yani No. 34 Telp (0528) 31260 Kode Pos 73911 Email : puskesmaspurukcahu@gmail.com Puruk Cahu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEPADA
Yth : Kepala Puskesmas Puruk Cahu
di_
PURUK CAHU

1. Dasar
Nomor SPT : /XII/SPT/Pusk/2018
Nomor SPPD : /XII/SPPD/Pusk/2018

2. Tujuan Perjalanan :
Melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Berkala peserta didik Kelas 9 di SMPN 1 Murung

3. Hasil Perjalanan :
Kegiatan pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 9 yang dilakukan di SMPN 1 Murung adalah melakukan kegiatan
pemeriksaan kesehatan anak Kelas 9 SMP, meliputi :
a. Menimbang Berat Badan anak
b. Mengukur Tinggi Badan anak
c. Melakukan pemeriksaan fisik pada anak oleh Dokter
d. Melakukan pemeriksaan gigi anak oleh Dokter Gigi/Perawat Gigi
e. Melakukan deteksi adanya kelainan kesehatan pada anak.
Hasil kegiatan pemeriksaan berkala di SMPN 1 Murung adalah sebagai berikut:
a. Jumlah murid : 192 orang
b. Jumlah murid yang djaring : 187 orang
c. Hasil pemeriksaan : 187 orang
1). Status gizi murid
- Sangat Kurang : 2 orang
- Kurang : 17 orang
- Normal : 156 orang
- Gemuk : 10 orang
- Obesitas : 2 orang
2). Stunting : 27 orang
3). Risiko anemia : 61 orang
4). Pemeriksaan mata :
- Low vision : 20 orang
- Buta warna : 3 orang (parsial)
5). Pemeriksaan telinga : 187 orang
- Infeksi : 0 orang
- Serumen : 80 orang
- Gangguan pendengaran : 0 orang
6). Penggunaan alat bantu : 0 orang
7). Kesegaran jasmani :
- Baik : 187 orang
- Kurang : 0 orang
8). Pemeriksaan gigi :
- Karies gigi : 72 orang
- Persistensi : 1 orang
 9). Pemberian KIE : 187 orang
10). Pemberian obat cacing : 187 orang
11). Dirujuk : 73 orang

Rekomendasi kepada pihak sekolah :

- Berdasarkan hasil pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 9 SMPN 1 Murung ada beberapa orang peserta didik
yang perlu pemeriksaan lanjutan atau penanganan lebih lanjut di Puskesmas.
- Pihak sekolah diharapkan agar segera membawa murid yang bersangkutan ke Puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut.

Demikian hasil laporan pelaksanaan kegiatan Pemeriksaan Berkala Anak Sekolah Kelas 9 di SMPN 1 Murung,
sebagai bentuk pertanggungjawaban. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Puruk Cahu, 18 September 2018

Yang membuat laporan :

1. Hernisusanty : …………………………..

2. Iin Pernando : ……………………………

3. Ahmad Anshori : ……………………………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A.Yani No. 34 Telp (0528) 31260 Kode Pos 73911 Email : puskesmaspurukcahu@gmail.com Puruk Cahu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEPADA
Yth : Kepala Puskesmas Puruk Cahu
di_
PURUK CAHU

1. Dasar
Nomor SPT : /XII/SPT/Pusk/2018
Nomor SPPD : /XII/SPPD/Pusk/2018

2. Tujuan Perjalanan :
Melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Berkala peserta didik Kelas 8 di SMPN 1 Murung

3. Hasil Perjalanan :
Kegiatan pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 8 yang dilakukan di MTSN Murung adalah melakukan kegiatan
pemeriksaan kesehatan anak Kelas 8 SMP, meliputi :
a. Menimbang Berat Badan anak
b. Mengukur Tinggi Badan anak
c. Melakukan pemeriksaan fisik pada anak oleh Dokter
d. Melakukan pemeriksaan gigi anak oleh Dokter Gigi/Perawat Gigi
e. Melakukan deteksi adanya kelainan kesehatan pada anak.
Hasil kegiatan pemeriksaan berkala di MTSN Murung adalah sebagai berikut:
a. Jumlah murid : 181 orang
b. Jumlah murid yang djaring : 171 orang
c. Hasil pemeriksaan : 171 orang
1). Status gizi murid
- Sangat Kurang : 6 orang
- Kurang : 17 orang
- Normal : 133 orang
- Gemuk : 13 orang
- Obesitas : 2 orang
2). Stunting : 26 orang
3). Risiko anemia : 0 orang
4). Pemeriksaan mata :
- Low vision : 20 orang
- Buta warna : 3 orang (parsial)
5). Pemeriksaan telinga : 171 orang
- Infeksi : 0 orang
- Serumen : 27 orang
- Gangguan pendengaran : 0 orang
6). Penggunaan alat bantu : 0 orang
7). Kesegaran jasmani :
- Baik : 171 orang
- Kurang : 0 orang
8). Pemeriksaan gigi :
- Karies gigi : 65 orang
- Persistensi : 10 orang
 9). Pemberian KIE : 171 orang
10). Pemberian obat cacing : 171 orang
11). Dirujuk : 77 orang

Rekomendasi kepada pihak sekolah :

- Berdasarkan hasil pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 8 MTSN Murung ada beberapa orang peserta didik
yang perlu pemeriksaan lanjutan atau penanganan lebih lanjut di Puskesmas.
- Pihak sekolah diharapkan agar segera membawa murid yang bersangkutan ke Puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut.

Demikian hasil laporan pelaksanaan kegiatan Pemeriksaan Berkala Anak Sekolah Kelas 8 di MTSN Murung, sebagai
bentuk pertanggungjawaban. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Puruk Cahu, 26 September 2018

Yang membuat laporan :

1. Hernisusanty : …………………………..

2. Yuli Astuti : ……………………………

3. Kiplianoor : ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A.Yani No. 34 Telp (0528) 31260 Kode Pos 73911 Email : puskesmaspurukcahu@gmail.com Puruk Cahu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEPADA
Yth : Kepala Puskesmas Puruk Cahu
di_
PURUK CAHU

1. Dasar
Nomor SPT : /XII/SPT/Pusk/2018
Nomor SPPD : /XII/SPPD/Pusk/2018

2. Tujuan Perjalanan :
Melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Berkala peserta didik Kelas 9 di SMPN 1 Murung

3. Hasil Perjalanan :
Kegiatan pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 9 yang dilakukan di MTSN Murung adalah melakukan kegiatan
pemeriksaan kesehatan anak Kelas 9 SMP, meliputi :
a. Menimbang Berat Badan anak
b. Mengukur Tinggi Badan anak
c. Melakukan pemeriksaan fisik pada anak oleh Dokter
d. Melakukan pemeriksaan gigi anak oleh Dokter Gigi/Perawat Gigi
e. Melakukan deteksi adanya kelainan kesehatan pada anak.
Hasil kegiatan pemeriksaan berkala di MTSN Murung adalah sebagai berikut:
a. Jumlah murid : 191 orang
b. Jumlah murid yang djaring : 180 orang
c. Hasil pemeriksaan : 180 orang
1). Status gizi murid
- Sangat Kurang : 2 orang
- Kurang : 6 orang
- Normal : 134 orang
- Gemuk : 19 orang
- Obesitas : 6 orang
2). Stunting : 19 orang
3). Risiko anemia : 83 orang
4). Pemeriksaan mata :
- Low vision : 24 orang
- Buta warna : 4 orang (parsial)
5). Pemeriksaan telinga : 180 orang
- Infeksi : 0 orang
- Serumen : 180 orang
- Gangguan pendengaran : 0 orang
6). Penggunaan alat bantu : 0 orang
7). Kesegaran jasmani :
- Baik : 180 orang
- Kurang : 0 orang
8). Pemeriksaan gigi :
- Karies gigi : 88 orang
- Persistensi : 7 orang
 9). Pemberian KIE : 180 orang
10). Pemberian obat cacing : 180 orang
11). Dirujuk : 91 orang

Rekomendasi kepada pihak sekolah :

- Berdasarkan hasil pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 9 MTSN Murung ada beberapa orang peserta didik
yang perlu pemeriksaan lanjutan atau penanganan lebih lanjut di Puskesmas.
- Pihak sekolah diharapkan agar segera membawa murid yang bersangkutan ke Puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut.

Demikian hasil laporan pelaksanaan kegiatan Pemeriksaan Berkala Anak Sekolah Kelas 9 di MTSN Murung, sebagai
bentuk pertanggungjawaban. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Puruk Cahu, 27 September 2018

Yang membuat laporan :

1. dr. Asri Silva Shorea : …………………………..

2. Hernisusanty : ……………………………

3. Anggi Febri Sanni : ……………………………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A.Yani No. 34 Telp (0528) 31260 Kode Pos 73911 Email : puskesmaspurukcahu@gmail.com Puruk Cahu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEPADA
Yth : Kepala Puskesmas Puruk Cahu
di_
PURUK CAHU

1. Dasar
Nomor SPT : /XII/SPT/Pusk/2018
Nomor SPPD : /XII/SPPD/Pusk/2018

2. Tujuan Perjalanan :
Melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Berkala peserta didik Kelas 2 dan 3 di MIS Karya Pembangunan

3. Hasil Perjalanan :
Kegiatan pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 2 dan 3 yang dilakukan di MIS Karya Pembangunan adalah
melakukan kegiatan pemeriksaan kesehatan anak Kelas 2 dan 3 SD, meliputi :
a. Menimbang Berat Badan anak
b. Mengukur Tinggi Badan anak
c. Melakukan pemeriksaan fisik pada anak oleh Dokter
d. Melakukan pemeriksaan gigi anak oleh Dokter Gigi/Perawat Gigi
e. Melakukan deteksi adanya kelainan kesehatan pada anak.
Hasil kegiatan pemeriksaan berkala di MIS Karya Pembangunan adalah sebagai berikut:
a. Jumlah murid : 195 orang
b. Jumlah murid yang djaring : 187 orang
c. Hasil pemeriksaan : 187 orang
1). Status gizi murid
- Sangat Kurang : 3 orang
- Kurang : 20 orang
- Normal : 141 orang
- Gemuk : 17 orang
- Obesitas : 13 orang
2). Stunting : 49 orang
3). Risiko anemia : 67 orang
4). Pemeriksaan mata :
- Low vision : 0 orang
- Buta warna : 0 orang
5). Pemeriksaan telinga : 187 orang
- Infeksi : 0 orang
- Serumen : 116 orang
- Gangguan pendengaran : 0 orang
6). Penggunaan alat bantu : 0 orang
7). Kesegaran jasmani :
- Baik : 187 orang
- Kurang : 0 orang
8). Pemeriksaan gigi :
- Karies gigi : 113 orang
- Persistensi : 14 orang
 9). Pemberian KIE : 187 orang
10). Pemberian obat cacing : 187 orang
11). Dirujuk : 114 orang

Rekomendasi kepada pihak sekolah :

- Berdasarkan hasil pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 2 dan 3 di MIS Karya Pembangunan ada beberapa
orang peserta didik yang perlu pemeriksaan lanjutan atau penanganan lebih lanjut di Puskesmas.
- Pihak sekolah diharapkan agar segera membawa murid yang bersangkutan ke Puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut.

Demikian hasil laporan pelaksanaan kegiatan Pemeriksaan Berkala Anak Sekolah Kelas 2 dan 3 di MIS Karya
Pembangunan, sebagai bentuk pertanggungjawaban. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Puruk Cahu, 20 September 2018

Yang membuat laporan :

1. dr. Asri Silva Shorea : …………………………..

2. Resti Maulina : ……………………………

3. Lita Marianti : ……………………………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A.Yani No. 34 Telp (0528) 31260 Kode Pos 73911 Email : puskesmaspurukcahu@gmail.com Puruk Cahu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEPADA
Yth : Kepala Puskesmas Puruk Cahu
di_
PURUK CAHU

1. Dasar
Nomor SPT : /XII/SPT/Pusk/2018
Nomor SPPD : /XII/SPPD/Pusk/2018

2. Tujuan Perjalanan :
Melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Berkala peserta didik Kelas 4, 5 dan 6 di MIS Karya Pembangunan

3. Hasil Perjalanan :
Kegiatan pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 4, 5 dan 6 yang dilakukan di MIS Karya Pembangunan adalah
melakukan kegiatan pemeriksaan kesehatan anak Kelas 4, 5 dan 6 SD, meliputi :
a. Menimbang Berat Badan anak
b. Mengukur Tinggi Badan anak
c. Melakukan pemeriksaan fisik pada anak oleh Dokter
d. Melakukan pemeriksaan gigi anak oleh Dokter Gigi/Perawat Gigi
e. Melakukan deteksi adanya kelainan kesehatan pada anak.
Hasil kegiatan pemeriksaan berkala di MIS Karya Pembangunan adalah sebagai berikut:
a. Jumlah murid : 259 orang
b. Jumlah murid yang djaring : 248 orang
c. Hasil pemeriksaan : 248 orang
1). Status gizi murid
- Sangat Kurang : 5 orang
- Kurang : 13 orang
- Normal : 179 orang
- Gemuk : 27 orang
- Obesitas : 9 orang
2). Stunting : 6 orang
3). Risiko anemia : 72 orang
4). Pemeriksaan mata :
- Low vision : 0 orang
- Buta warna : 0 orang
5). Pemeriksaan telinga : 248 orang
- Infeksi : 0 orang
- Serumen : 149 orang
- Gangguan pendengaran : 0 orang
6). Penggunaan alat bantu : 0 orang
7). Kesegaran jasmani :
- Baik : 248 orang
- Kurang : 0 orang
8). Pemeriksaan gigi :
- Karies gigi : 59 orang
- Persistensi : 4 orang
 9). Pemberian KIE : 248 orang
10). Pemberian obat cacing : 248 orang
11). Dirujuk : 64 orang

Rekomendasi kepada pihak sekolah :

- Berdasarkan hasil pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 4, 5 dan 6 di MIS Karya Pembangunan ada beberapa
orang peserta didik yang perlu pemeriksaan lanjutan atau penanganan lebih lanjut di Puskesmas.
- Pihak sekolah diharapkan agar segera membawa murid yang bersangkutan ke Puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut.

Demikian hasil laporan pelaksanaan kegiatan Pemeriksaan Berkala Anak Sekolah Kelas 4, 5 dan 6 di MIS Karya
Pembangunan, sebagai bentuk pertanggungjawaban. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Puruk Cahu, 21 September 2018

Yang membuat laporan :

1. Yuli Astuti : …………………………..

2. Eli Sintauli : ……………………………

3. Lita Marianti : ……………………………

 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A.Yani No. 34 Telp (0528) 31260 Kode Pos 73911 Email : puskesmaspurukcahu@gmail.com Puruk Cahu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEPADA
Yth : Kepala Puskesmas Puruk Cahu
di_
PURUK CAHU

1. Dasar
Nomor SPT : /XII/SPT/Pusk/2018
Nomor SPPD : /XII/SPPD/Pusk/2018

2. Tujuan Perjalanan :
Melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Berkala peserta didik Kelas 2 dan 3 di SDN Beriwit 4

3. Hasil Perjalanan :
Kegiatan pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 2 dan 3 yang dilakukan di SDN Beriwit 4 adalah melakukan
kegiatan pemeriksaan kesehatan anak Kelas 2 dan 3 SD, meliputi :
a. Menimbang Berat Badan anak
b. Mengukur Tinggi Badan anak
c. Melakukan pemeriksaan fisik pada anak oleh Dokter
d. Melakukan pemeriksaan gigi anak oleh Dokter Gigi/Perawat Gigi
e. Melakukan deteksi adanya kelainan kesehatan pada anak.
Hasil kegiatan pemeriksaan berkala di SDN Beriwit 4 adalah sebagai berikut:
a. Jumlah murid : 130 orang
b. Jumlah murid yang djaring : 109 orang
c. Hasil pemeriksaan : 109 orang
1). Status gizi murid
- Sangat Kurang : 2 orang
- Kurang : 1 orang
- Normal : 90 orang
- Gemuk : 10 orang
- Obesitas : 6 orang
2). Stunting : 10 orang
3). Risiko anemia : 21 orang
4). Pemeriksaan mata :
- Low vision : 0 orang
- Buta warna : 0 orang
5). Pemeriksaan telinga : 109 orang
- Infeksi : 0 orang
- Serumen : 69 orang
- Gangguan pendengaran : 0 orang
6). Penggunaan alat bantu : 0 orang
7). Kesegaran jasmani :
- Baik : 109 orang
- Kurang : 0 orang
8). Pemeriksaan gigi :
- Karies gigi : 51 orang
- Persistensi : 4 orang
 9). Pemberian KIE : 109 orang
10). Pemberian obat cacing : 109 orang
11). Dirujuk : 51 orang

Rekomendasi kepada pihak sekolah :

- Berdasarkan hasil pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 2 dan 3 di SDN Beriwit 4 ada beberapa orang
peserta didik yang perlu pemeriksaan lanjutan atau penanganan lebih lanjut di Puskesmas.
- Pihak sekolah diharapkan agar segera membawa murid yang bersangkutan ke Puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut.

Demikian hasil laporan pelaksanaan kegiatan Pemeriksaan Berkala Anak Sekolah Kelas 2 dan 3 di SDN Beriwit 4,
sebagai bentuk pertanggungjawaban. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Puruk Cahu, 22 September 2018

Yang membuat laporan :

1. Yuli Astuti : …………………………..

2. Eli Sintauli : ……………………………

3. Latifah : ……………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PURUK CAHU
Jl. Jendral A.Yani No. 34 Telp (0528) 31260 Kode Pos 73911 Email : puskesmaspurukcahu@gmail.com Puruk Cahu

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

KEPADA
Yth : Kepala Puskesmas Puruk Cahu
di_
PURUK CAHU

1. Dasar
Nomor SPT : /XII/SPT/Pusk/2018
Nomor SPPD : /XII/SPPD/Pusk/2018

2. Tujuan Perjalanan :
Melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Berkala peserta didik Kelas 4, 5 dan 6 di SDN beriwit 4

3. Hasil Perjalanan :
Kegiatan pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 4, 5 dan 6 yang dilakukan di SDN Beriwit 4 adalah melakukan
kegiatan pemeriksaan kesehatan anak Kelas 4, 5 dan 6 SD, meliputi :
a. Menimbang Berat Badan anak
b. Mengukur Tinggi Badan anak
c. Melakukan pemeriksaan fisik pada anak oleh Dokter
d. Melakukan pemeriksaan gigi anak oleh Dokter Gigi/Perawat Gigi
e. Melakukan deteksi adanya kelainan kesehatan pada anak.
Hasil kegiatan pemeriksaan berkala di SN Beriwit 4 adalah sebagai berikut:
a. Jumlah murid : 187 orang
b. Jumlah murid yang djaring : 172 orang
c. Hasil pemeriksaan : 172 orang
1). Status gizi murid
- Sangat Kurang : 2 orang
- Kurang : 13 orang
- Normal : 146 orang
- Gemuk : 9 orang
- Obesitas : 2 orang
2). Stunting : 16 orang
3). Risiko anemia : 0 orang
4). Pemeriksaan mata :
- Low vision : 0 orang
- Buta warna : 0 orang
5). Pemeriksaan telinga : 187 orang
- Infeksi : 0 orang
- Serumen : 100 orang
- Gangguan pendengaran : 0 orang
6). Penggunaan alat bantu : 0 orang
7). Kesegaran jasmani :
- Baik : 172 orang
- Kurang : 0 orang
8). Pemeriksaan gigi :
- Karies gigi : 78 orang
- Persistensi : 14 orang
 9). Pemberian KIE : 172 orang
10). Pemberian obat cacing : 172 orang
11). Dirujuk : 82 orang

Rekomendasi kepada pihak sekolah :

- Berdasarkan hasil pemeriksaan berkala peserta didik Kelas 4, 5 dan 6 di SDN Beriwit 4 ada beberapa orang
peserta didik yang perlu pemeriksaan lanjutan atau penanganan lebih lanjut di Puskesmas.
- Pihak sekolah diharapkan agar segera membawa murid yang bersangkutan ke Puskesmas untuk dilakukan
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut.

Demikian hasil laporan pelaksanaan kegiatan Pemeriksaan Berkala Anak Sekolah Kelas 4, 5 dan 6 di SDN Beriwit 4,
sebagai bentuk pertanggungjawaban. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Puruk Cahu, 29 September 2018

Yang membuat laporan :

1. Yuli Astuti : …………………………..

2. Iin Pernando : ……………………………

3. Lita Marianti : ……………………………