RsuD A.

wAHAB sJAHRANIE sAMARINDA

.4il6
V uNr rNsrArAsr BANK DARAH
Jln.Palang Merah lndonesia Telp:738118 (Hunting System) Fax.74L793
SAMARINDATSLaS
Samarinda, 02 September 2019

Nomorsurat zt4TllBDlRSUAWS/lXl20lg
Perihal : Rujukan Pemeriksaan Referal

Lampiran : 1(Satu) Berkas

Kepada :

Kepala

Unit Donor darah

PMI Kota Samarinda

UP. Bagian Referal

di- Tempat

Bersama ini kami kirimkan sampeldarah pasien :

Nama : Tn.M.Riduansyah
KrB/DOB : 01.06.93.210/ 07 Juli 1949

Rumah sakit/Ruang : RSUD A. Wahab Sjahranie/Sakura 4

Golongan darah : O Rh Positif

Hasilcross matching : Mayor: Positif, Minor: Negatif, Auto control : Negatif

Kami masih belum dapat menemukan darah donoryang compatible mayor, selanjutnya kami
mohon untuk dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan dan mendapatkan darah donor yang cocok untuk
pasien tersebut. Bersama ini kami lampirkan formulir permintaan darah untuk transfusi (Terlampir).

Demikian surat rujukan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama rekan sejawat kami
sampaikan terima kasih.

Disetujui Oleh Dokter Yang merawat