REKAPITULASI DATA PESERTA KLUB PROLANIS

NAMA FKTP :
NAMA KLUB : (* Diisi nama klubnya DM tipe 2 atau Hipertensi, bila jumlah klub lebih dari satu agar
diberi nama berbeda, contoh klub PPDM tipe 2 grup 1, Klub PPDM tipe 2 grup 2 dll sesuai
nama yang disepakati/ditetapkan Puskesmas)

JADWAL EDUKASI (1 X SEBULAN) : (* Diisi jadwal yang ditetapkan Puskesmas atau yang disepakati antara Puskemas dan
peserta, misalnya setiap hari kamis minggu ke II)
JADWAL SENAM PROLANIS : (* Diisi jadwal yang ditetapkan Puskesmas atau yang disepakati antara Puskemas dan
(MINGGUAN) peserta, misalnya setiap hari Jumat)

NO IDENTITAS BPJS
NO NAMA PESERTA JENIS KELAMIN DIAGNOSA NO TELP ALAMAT
KESEHATAN

Serang, .
Kepala Puskesmas/Pimpinan FKTP.
 ..

REKAPITULASI DATA PESERTA KLUB PROLANIS

NAMA FKTP : Puskesmas Kalanganyar

NAMA KLUB : DM
JADWAL EDUKASI (1 X SEBULAN) : Minggu ke 2
JADWAL SENAM PROLANIS : Jumat
(MINGGUAN)

NO IDENTITAS BPJS
NO NAMA PESERTA JENIS KELAMIN DIAGNOSA NO TELP ALAMAT
KESEHATAN

Kalanganyar, 29 - 4 - 2017
Kepala Puskesmas Kalanganyar

dr. Yudith Megawe

 REKAPITULASI DATA PESERTA KLUB PROLANIS

NAMA FKTP : Puskesmas Kalanganyar

NAMA KLUB : HT
JADWAL EDUKASI (1 X SEBULA: Minggu ke 2
JADWAL SENAM PROLANIS : Jumat
(MINGGUAN)

NO IDENTITAS
NO NAMA PESERTA BPJS KESEHATAN JENIS KELAMIN DIAGNOSA NO TELP
NIS

ALAMAT

Kalanganyar, 29 - 4 - 2017
Kepala Puskesmas Kalanganyar

dr. Yudith Megawe