UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI

PELAKSANA KEPADA
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
DAN PIMPINAN PUSKESMAS
UNTUK PERBAIKAN KINERJA
No. Dokumen : 440/028/SOP/
ADM/PKM-TDPL/I/2018
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :16-01-2018
Halaman :1/3
PUSKESMAS Drg. Hj. Yayi Manggarsari, M.Kes
TODDOPULI NIP:19660430 199312 2 003
1. Pengertian Kegiatan menyampaian data dan informasi hasil pelaksanaan
kegiatan upaya dari pelaksana kepada Penanggung Jawab dan
Kepala Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melaksanakan umpan balik (pelaporan )
Dari pelaksana kepada Penanggung Jawab Upaya dan
Kepala Puskesmas untuk perbaikan kinerja.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.440/015/SK/UKM/PKM-TDPL/XII/2017
Tentang Peningkatan Kinerja.

4. Referensi Peraturan Mentri Kesehatan No. 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas.
5. Prosedur 1. Atk
2. Komputer
3. Buku Pencatatan dan Pelaporan
1. Pelaksana upaya kegiatan menyiapkan data dan informasi yang
Langkah–
akan disampaikan kepada penanggung jawab dan Kepala
langkah
Puskesmas
2. Pelaksana upaya kegiatan menyampaikan/memaparkan data dan
informasi kepada Penanggung Jawab dan Kepala Puskesmas
3. Kepala puskesmas dan PenanggungJawab upaya serta
Pelaksana upaya membahas data dan informasi hasil kegiatan
tersebut.
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab upaya serta
Pelaksana upaya mengidentifikasi masalah dari data dan
informasi hasil kegiatan tersebut
5. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab upaya serta
 Pelaksana upaya mencari solusi/pemecahan masalah dari data
dan informasi hasil kegiatan tersebut
6. Kepala Puskesmasdan Penanggung Jawab upaya serta
Pelaksana upaya mermbuat rencana tindak lanjut
7. Pelaksana upaya mendokumentasikan hasil kegiatan dalam
bentuk laporan

Menyiapkan data dan

informasi hasil kegiatan

Pemaparan hasil kegiatan

upaya

Pembahasan hasil kegiatan

upaya

6. Diagram
Alir
Pengidentifikasian masalah
yang ada

Pemecahan masalah

Pembuatan rencana tindak

lanjut

Pencatatan dan pelaporan

7. Hal-hal yang
perlu di Laporan hasil kegiatan
perhatikan
8. Unit terkait 1. Penanggung Jawab Upaya
2. Pelaksana Upaya
9. Dokumen
terkait Pencatatan dan Pelaporan
10. Rekaman Tgl.mulai
historis No Yang dirubah Isi Perubahan
uka
Perubahan
 UMPAN BALIK (PELAPORAN) DARI
PELAKSANA KEPADA PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM DAN PIMPINAN
PUSKESMAS UNTUK PERBAIKAN
KINERJA
No. Dokumen:
440/028/DT/ ADM/PKM-
DAFTAR TDPL/I/2018
TILIK No. Revisi : 00
Tanggal Terbit :16-01-2018
Halaman :1/2
PUSKESMAS Drg. Hj. Yayi Manggarsari, M.Kes
TODDOPULI NIP:19660430 199312 2 003

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Pelaksana upaya kegiatan menyiapkan data dan
informasi yang akan disampaikan kepada penanggung
jawab dan Kepala Puskesmas ?
2 Apakah Pelaksana upaya kegiatan menyampaikan /
memaparkan data dan informasi kepada Penanggung
Jawab dan Kepala Puskesmas ?
3 Apakah Kepala puskesmas dan Penanggung Jawab
upaya serta Pelaksana upaya membahas data dan
informasi hasil kegiatan tersebut ?
4 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab
upaya serta Pelaksana upaya mengidentifikasi masalah
dari data dan informasi hasil kegiatan tersebut ?
5 Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab
upaya serta Pelaksana upaya mencari solusi/pemecahan
masalah dari data dan informasi hasil kegiatan tersebut ?
6 Apakah Kepala Puskesmasdan Penanggung Jawab
upaya serta Pelaksana upaya mermbuat rencana tindak
lanjut ?

7 Apakah Pelaksana upaya mendokumentasikan hasil

kegiatan dalam bentuk laporan ?
Compliance rate (CR) : …………%
Makassar, 16 Januari 2018
Pelaksana / Auditor

(……………………….)