NO.

URAIAN PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI ATASAN PEJABAT PENILAI

1 Nama Hj. Heryani, S.Kep. Ners

2 NIP 19860914 201101 2 004

Pangkat / Golongan
3 Penata / III c
Ruang, TMT

4 Jabatan Pekerjaan Perawat Muda

5 Unit Organisasi RS Sultan Suriansyah

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 0 1 Nama Hj. Heryani, S.Kep. Ners
2 NIP 0 2 NIP 19860914 201101 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang 0 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan 0 4 Jabatan Perawat Muda
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja RS Sultan Suriansyah
TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN
KREDIT KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 100% 16.2 90 copy RM 100 9 Bln -

2 Melakukan pengukuran Antropometri 0.02 100% 1.8 90 copy RM 100 9 Bln -

3 Melakukan dokumentasi Asuhan Keperawatan 0.1 100% 9 90 copy RM 100 9 Bln -

4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Asuhan Keperawatan 0.01 100% 0.9 90 copy RM 100 9 Bln -

5 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 100% 13.5 90 copy RM 100 9 Bln -

6 0.24 100% 17.28 72 Laporan 100 12 Bln -

7 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 100% 12.24 72 Laporan 100 12 Bln -

8 Merumuskan tujuan keperawtan pada keluarga 0.17 100% 4.08 24 Laporan 100 12 Bln -

9 Merumuskan tindakan keperawtan pada individu 0.24 100% 5.76 24 Laporan 100 12 Bln -

10 Merumuskan tindakan keperawtan pada keluarga 0.13 100% 3.12 24 Laporan 100 12 Bln -

Melakukan upaya preventif pada individu : melaksanakan case finding/deteksi

11 0.1 100% 0.6 6 Tindakan 100 12 Bln -
dini/penemuan kasus baru
Melakukan upaya preventif pada individu : melakukan support kepatuhan terhadap
12 0.09 100% 2.16 24 Tindakan 100 12 Bln -
intervensi kesehatan
Melakukan upaya preventif, pada keluarga : mengajarkan keluarga untuk meningkatkan
13 0.14 100% 3.36 24 Tindakan 100 12 Bln -
kesehatan anggota keluarganya
Melakukan upaya preventif, pada keluarga : mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
11 0.14 100% 0.84 6 Tindakan 100 12 Bln -
keluarga dengan penyakit menular
Melakukan upaya preventif, pada keluarga : melakukan pendidikan kesehatan pada
12 0.07 100% 2.1 30 Tindakan 100 12 Bln -
kelompok
13 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 100% 0.9 30 Tindakan 100 12 Bln -
10 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana 0.18 100% 0.9 5 Tindakan 100 12 Bln -
11 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.2 100% 14.4 72 Laporan 100 12 Bln -
12 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0.15 100% 10.8 72 Laporan 100 12 Bln -
13 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan keperawatan 0.09 100% 2.16 24 Laporan 100 12 Bln -
11 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 0.11 100% 2.64 24 Laporan 100 12 Bln -

Banjarmasin, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 Hj. Heryani, S.Kep. Ners

NIP. NIP. 19860914 201101 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI
K
ANGKA ANGKA u
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan KREDIT Kual/ KREDIT Kual/
PENGHITUNGAN CAPAIAN a
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP l
Mutu Mutu /
M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14 u
t
u

melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

1 0.18 16.2 90 copy RM 100 9 Bln - 3.78 21 copy RM 90 12 Bln - 156 52.00
###
individu
2 Melakukan pengukuran Antropometri 0.02 1.8 90 copy RM 100 9 Bln - 1.36 68 copy RM 90 12 Bln - 208 69.41
###
3 Melakukan dokumentasi Asuhan Keperawatan 0.1 9 90 copy RM 100 9 Bln - 2.1 21 copy RM 90 12 Bln - 156 52.00
###
Melakukan komunikasi terapeutik dalam Asuhan
4 0.01 0.9 90 copy RM 100 9 Bln - 0.09 9 copy RM 90 12 Bln - 143 47.56
Keperawatan ###
5 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 13.5 90 copy RM 100 9 Bln - 10.2 68 copy RM 90 12 Bln - 208 ###
69.41
6 0 0.24 17.28 72 Laporan 100 12 Bln - 16.32 68 Laporan 90 12 Bln - 260 86.81
###
7 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 12.24 72 Laporan 100 12 Bln - 11.56 68 Laporan 90 12 Bln - 260 86.81
###
8 Merumuskan tujuan keperawtan pada keluarga 0.17 4.08 24 Laporan 100 12 Bln - 3.57 21 Laporan 90 12 Bln - 254 84.50
###
9 Merumuskan tindakan keperawtan pada individu 0.24 5.76 24 Laporan 100 12 Bln - 5.28 22 Laporan 90 12 Bln - 258 85.89
###
10 Merumuskan tindakan keperawtan pada keluarga 0.13 3.12 24 Laporan 100 12 Bln - 2.86 22 Laporan 90 12 Bln - 258 85.89
###
Melakukan upaya preventif pada individu :
11 melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan 0.1 0.6 6 Tindakan 100 12 Bln - 0.5 5 Tindakan 90 12 Bln - 249 83.11
kasus baru ###
Melakukan upaya preventif pada individu :
12 melakukan support kepatuhan terhadap intervensi 0.09 2.16 24 Tindakan 100 12 Bln - 1.98 22 Tindakan 90 12 Bln - 258 85.89
kesehatan ###
Melakukan upaya preventif, pada keluarga :
13 mengajarkan keluarga untuk meningkatkan 0.14 3.36 24 Tindakan 100 12 Bln - 3.08 22 Tindakan 90 12 Bln - 258 85.89
kesehatan anggota keluarganya ###
Melakukan upaya preventif, pada keluarga :
14 mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga 0.14 0.84 6 Tindakan 100 12 Bln - 0.7 5 Tindakan 90 12 Bln - 249 83.11
###
dengan penyakit menular
Melakukan upaya preventif, pada keluarga :
15 0.07 2.1 30 Tindakan 100 12 Bln - 1.68 24 Tindakan 90 12 Bln - 246 82.00
melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok ###
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
16 0.03 0.9 30 Tindakan 100 12 Bln - 0.72 24 Tindakan 90 12 Bln - 246 82.00
asuhan keperawatan ###
Melakukan perawatan lanjutan pasca
17 0.18 0.9 5 Tindakan 100 12 Bln - 0.72 4 Tindakan 90 12 Bln - 246 82.00
###
hospitalisasi/bencana
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada
18 0.2 14.4 72 Laporan 100 12 Bln - 13.4 67 Laporan 90 12 Bln - 259 86.35
###
individu
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
19 0.15 10.8 72 Laporan 100 12 Bln - 10.2 68 Laporan 90 12 Bln - 260 86.81
tahap perencanaan keperawatan ###
 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
20 0.09 2.16 24 Laporan 100 12 Bln - 1.89 21 Laporan 90 12 Bln - 254 84.50
tahap tindakan keperawatan ###
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
21 0.11 2.64 24 Laporan 100 12 Bln - 2.31 21 Laporan 90 12 Bln - 254 84.50
tahap evaluasi keperawatan ###
124.74 94.3

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

###
1 Tugas Tambahan 2 2

Koordinator program perkesmas

Pengelola program DBD

Tim Pemeriksa Kesehatan Haji

Koordinator HIV AIDS

Bendahara JKN

Pengelola program Surveilans

2 Kreatifitas 0

80.40
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Banjarmasin , 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

0
NIP.
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 0 1 Nama Hj. Heryani, S.Kep. Ners
2 NIP 0 2 NIP 19860914 201101 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruan 0 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan 0 4 Jabatan Perawat Muda
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja RS Sultan Suriansyah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA KREDIT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 2 3 4 5 6 7

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18### 16.2 90 copy RM 100 9 Bln -

2 Melakukan pengukuran Antropometri 0.02### 1.8 90 copy RM 100 9 Bln -

3 Melakukan dokumentasi Asuhan Keperawatan 0.10### 9 90 copy RM 100 9 Bln -

4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Asuhan Keperawatan 0.01### 0.9 90 copy RM 100 9 Bln -

5 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15### 13.5 90 copy RM 100 9 Bln -

6 - 0.24### 17.28 72 Laporan 100 12 Bln -

7 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17### 12.24 72 Laporan 100 12 Bln -

8 Merumuskan tujuan keperawtan pada keluarga 0.17### 4.08 24 Laporan 100 12 Bln -

9 Merumuskan tindakan keperawtan pada individu 0.24### 5.76 24 Laporan 100 12 Bln -

10 Melakukan upaya preventif pada individu : melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan 0.13### 3.12 24 Laporan 100 12 Bln -

11 0.10 0.6 6 Tindakan 100 12 Bln -

12 Melakukan upaya preventif, pada keluarga : mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit menular 0.09### 2.16 24 Tindakan 100 12 Bln -

13 Melakukan upaya preventif, pada keluarga : melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 0.14### 3.36 24 Tindakan 100 12 Bln -

13 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.14### 0.84 6 Tindakan 100 12 Bln -

14 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana 0.07### 2.1 30 Tindakan 100 12 Bln -

15 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.03### 0.9 30 Tindakan 100 12 Bln -

16 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0.18### 0.9 5 Tindakan 100 12 Bln -

17 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan keperawatan 0.20### 14.4 72 Laporan 100 12 Bln -

18 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 0.15### 10.8 72 Laporan 100 12 Bln -

Banjarmasin, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

0 Hj. Heryani, S.Kep. Ners

NIP. NIP. 19860914 201101 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI
ANGKA ANGKA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
KREDIT Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya KREDIT Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 16.20 90 copy RM 100 9 Bln - 3.78 21 copy RM 90 12 Bln - 156 52.00

2 Melakukan pengukuran Antropometri 0.02 1.80 90 copy RM 100 9 Bln - 1.36 68 copy RM 90 12 Bln - 208 69.41

3 Melakukan dokumentasi Asuhan Keperawatan 0.10 9.00 90 copy RM 100 9 Bln - 2.10 21 copy RM 90 12 Bln - 156 52.00

4 Melakukan komunikasi terapeutik dalam Asuhan Keperawatan 0.01 0.90 90 copy RM 100 9 Bln - 0.09 9 copy RM 90 12 Bln - 143 47.56

5 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0.15 13.50 90 copy RM 100 9 Bln - 10.20 68 copy RM 90 12 Bln - 208 69.41

6 - 0.24 17.28 72 Laporan 100 12 Bln - 16.32 68 Laporan 90 12 Bln - 260 86.81

7 Merumuskan tujuan keperawatan pada individu 0.17 12.24 72 Laporan 100 12 Bln - 11.56 68 Laporan 90 12 Bln - 260 86.81

8 Merumuskan tujuan keperawtan pada keluarga 0.17 4.08 24 Laporan 100 12 Bln - 3.57 21 Laporan 90 12 Bln - 254 84.50

9 Merumuskan tindakan keperawtan pada individu 0.24 5.76 24 Laporan 100 12 Bln - 5.28 22 Laporan 90 12 Bln - 258 85.89

10 Merumuskan tindakan keperawtan pada keluarga 0.13 3.12 24 Laporan 100 12 Bln - 2.86 22 Laporan 90 12 Bln - 258 85.89
Melakukan upaya preventif pada individu : melaksanakan case finding/deteksi
11 0.10 0.60 6 100 12 Bln - 0.50 5 Tindakan 90 12 Bln - 249 83.11
dini/penemuan kasus baru Tindakan
Melakukan upaya preventif pada individu : melakukan support kepatuhan terhadap
12 0.09 2.16 24 100 12 Bln - 1.98 22 Tindakan 90 12 Bln - 258 85.89
intervensi kesehatan Tindakan
Melakukan upaya preventif, pada keluarga : mengajarkan keluarga untuk
13 0.14 3.36 24 100 12 Bln - 3.08 22 Tindakan 90 12 Bln - 258 85.89
meningkatkan kesehatan anggota keluarganya Tindakan
Melakukan upaya preventif, pada keluarga : mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
14 0.14 0.84 6 100 12 Bln - 0.70 5 Tindakan 90 12 Bln - 249 83.11
keluarga dengan penyakit menular Tindakan
Melakukan upaya preventif, pada keluarga : melakukan pendidikan kesehatan pada
15 0.07 2.10 30 100 12 Bln - 1.68 24 Tindakan 90 12 Bln - 246 82.00
kelompok Tindakan
16 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.03 0.90 30 100 12 Bln - 0.72 24 Tindakan 90 12 Bln - 246 82.00
Tindakan
17 Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana 0.18 0.90 5 100 12 Bln - 0.72 4 Tindakan 90 12 Bln - 246 82.00
Tindakan
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu 0.20 14.40 72 Laporan 100 12 Bln - 13.40 67 Laporan 90 12 Bln - 259 86.35

19 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap perencanaan keperawatan 0.15 10.80 72 Laporan 100 12 Bln - 10.20 68 Laporan 90 12 Bln - 260 86.81

20 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan keperawatan 0.09 2.16 24 Laporan 100 12 Bln - 1.89 21 Laporan 90 12 Bln - 254 84.50

21 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap evaluasi keperawatan 0.11 2.64 24 Laporan 100 12 Bln - 2.31 21 Laporan 90 12 Bln - 254 84.50
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS ###
2 Tugas Tambahan dan Kreativitas/Unsur Penunjang
1 Koordinator program perkesmas
2 Pengelola program DBD
3 Tim Pemeriksa Kesehatan Haji 2
4 Koordinator HIV AIDS
5 Bendahara JKN
6 Pengelola program Surveilans

67.86
Nilai Capaian SKP
(Cukup)
Banjarmasin, 31 Desember 2020
Pejabat Penilai,

0
NIP.
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : Pemerintah Kota Banjarmasin JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2017
1 YANG DINILAI
a. Nama Hj. Heryani, S.Kep. Ners
b. NIP 19860914 201101 2 004
c. Pangkat / Golongan Ruang, TMT Penata / III c
d. Jabatan Pekerjaan Perawat Muda
e. Unit Organisasi RS Sultan Suriansyah
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
c. Pangkat / Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama 0
b. NIP. 0
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0
d. Jabatan Pekerjaan 0
e. Unit Organisasi 0
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 80.40 X 60% 48.24
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 82 Baik
2. Integritas 80 Baik
3. Komitmen 91 Sangat baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 81 Baik
6. Kepemimpinan Buruk
7. Jumlah 414
8. Nilai Rata-rata 82.8
9. Nilai Perilaku Kerja 82.80 X 40% 33.12
81.36
NILAI PRESTASI KERJA
 NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

-2-
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL Tanggal………………………
YANG DINILAI (APABILA ADA)

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………

KEBERATAN

8 REKOMENDASI Tanggal………………………

9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI

0
NIP. 0
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Hj. Heryani, S.Kep. Ners

NIP. 19860914 201101 2 004
11.DITERIMA TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
NIP. 0
 RAHASIA

8. LAIN-LAIN

9. DIBUAT TANGGAL 31 Desember 2017

PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL 04 Januari 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL (dr. Hj. Bandiyah Ma'rifah)
YANG DINILAI NIP. 19790429 200903 2 005

(Hj. Heryani, S.Kep. Ners)

NIP. 19860914 201101 2 004
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI

(Dr. dr. Hj. Anis Suroyo, MPH)

NIP. 19621008 198812 2 001
 RAHASIA

RAHASIA

UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 80.40 x 60% 48.24
b. Perilaku
Kerja 1. Orientasi Pelayanan 82 Baik

2. Integritas 80 Baik

Sangat
3. Komitmen 91
Baik

4.Disiplin 80 Baik

5.Kerjasama 81 Baik

6.Kepemimpinan

7. Jumlah 414

8. Nilai Rata-rata 82.8

9. Nilai perilaku Kerja 82.80 40% 33.12

81.36
NILAI PRESTASI KERJA
( Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal …………………………

RAHASIA
 RAHASIA
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BANJARMASIN Bulan Januari s/d Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. Nama Hj. Heryani, S.Kep. Ners

b. NIP 19860914 201101 2 004

c. Pangkat, Golongan Ruang Penata / III c

d. Jabatan / Golongan Perawat Muda

e. Unit Organisasi RS Sultan Suriansyah

2. PEJABAT PENILAI

a. Nama 0

b. NIP 0

c. Pangkat, Golongan Ruang 0

d. Jabatan / Golongan 0

e. Unit Organisasi 0

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama 0

b. NIP 0

c. Pangkat, Golongan Ruang 0

d. Jabatan / Golongan 0

e. Unit Organisasi 0
 e. Unit Organisasi 0

RAHASIA

RAHASIA

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………..

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………..

RAHASIA