FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.H AS'AD ZAINUDIN 1 Nama ADI YULIANTO A.Md.Kep.
2 NIP 19790213 200901 1 008 2 NIP 198110721 200801 1 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/ III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas Gapura 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja Puskesmas Gapura 5 Unit Kerja Puskesmas Gapura
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga; 0.18 1.8 10 Jasa 100 12 bln -

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0.28 2.24 8 Jasa 100 12 bln -

melaksanakan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan

3 0.1 0.6 6 Jasa 100 12 bln -
upaya preventif
melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada individu dalam
4 0.15 0.9 6 Jasa 100 12 bln -
rangka melakukan upaya preventif
5 Memberikan oksigenasi kompleks 0.12 0.96 8 Jasa 100 12 bln -

6 Memberikan nutrisi parenteral 0.15 0.9 6 Jasa 100 12 bln -

7 Melakukan tindakan manajemen mual muntah 0.13 1.3 10 Jasa 100 12 bln -
8 melakukan bladder training 0.06 0.36 6 Jasa 100 12 bln -
9 Memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan perasaan 0.35 0.7 2 Jasa 100 12 bln -
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
10 0.03 0.06 2 Jasa 100 12 bln -
keperawatan
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying
11 0.12 0.24 2 Jasa 100 12 bln -
care)
12 Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0.1 0.6 6 Jasa 100 12 bln -

13 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman 0.12 0.6 5 Jasa 100 12 bln -

14 Melakukan perawatan luka 0.24 1.92 8 Jasa 100 12 bln -

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
15 0.36 2.52 7 Jasa 100 12 bln -
darurat/bencana/kritikal
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi dalam
16 0.25 1 4 Jasa 100 12 bln
rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
Memberikan perawatan pada pasie menjelang ajal sampai
17 0.12 0.6 5 Jasa 100 12 bln
meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
18 kematian 0.24 0.96 4 Jasa 100 12 bln

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap

19 pengkajian keperawatan 0.11 0.22 2 Jasa 100 12 bln

20 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.08 0.16 2 Jasa 100 12 bln

21 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.12 0.24 2 Jasa 100 12 bln

22 Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan 0.25 1.25 5 Jasa 100 12 bln
23 Melakukan supervisi lapangan 0.025 0.05 2 Jasa 100 12 bln -
JUMLAH 20.18

Sumenep, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

dr.H AS'AD ZAINUDIN ADI YULIANTO A.Md.Kep.

19790213 200901 1 008 198110721 200801 1 012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka waktu penilaian 01 Januari s.d 31 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/M CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
utu utu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 1.8 10 Jasa 100 12 bln - 1.8 10 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25
keluarga;

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

2 2.24 8 Jasa 100 12 bln - 2.24 8 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25
kelompok

melaksanakan imunisasi pada individu dalam

3 0.6 6 Jasa 100 12 bln - 0.6 6 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25
rangka melakukan upaya preventif

melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada

4 0.9 6 Jasa 100 12 bln - 0.9 6 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25
individu dalam rangka melakukan upaya preventif

5 Memberikan oksigenasi kompleks 0.96 8 Jasa 100 12 bln - 0.96 8 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25

6 Memberikan nutrisi parenteral 0.9 6 Jasa 100 12 bln - 0.9 6 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25

7 Melakukan tindakan manajemen mual muntah 1.3 10 Jasa 100 12 bln - 1.3 10 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25

8 melakukan bladder training 0.36 6 Jasa 100 12 bln - 0.36 6 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25

Memfasilitasi keluarga untuk mengekpresikan

9 0.7 2 Jasa 100 12 bln - 0.7 2 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25
perasaan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
10 pemberian asuhan 0.06 2 Jasa 100 12 bln - 0.06 2 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25
keperawatan
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang
11 0.24 2 Jasa 100 12 bln - 0.24 2 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25
ajal (dying care)
Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang
12 0.6 6 Jasa 100 12 bln - 0.6 6 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25
ajal
 TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/M AK Kual/M CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
utu utu SKP

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

13 0.6 5 Jasa 100 12 bln - 0.6 5 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25
dan aman

14 Melakukan perawatan luka 1.92 8 Jasa 100 12 bln - 1.92 8 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
15 gawat 2.52 7 Jasa 100 12 bln - 2.52 7 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25
darurat/bencana/kritikal
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
16 kondisi dalam rangka melakukan upaya 1 4 Jasa 100 12 bln - 1 4 Jasa 90 12 bln - 266.00 88.25
rehabilitatif pada individu

Memberikan perawatan pada pasie menjelang ajal

17 0.6 5 Jasa 100 12 bln 0.6 5 Jasa 100 12 bln 276.00 88.25
sampai meninggal
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
18 0.96 4 Jasa 100 12 bln 0.96 4 Jasa 90 12 bln 266.00 88.25
berduka dan kematian
Melakukan dokumentasi proses keperawatan
19 pada tahap 0.22 2 Jasa 100 12 bln 0.22 2 Jasa 90 12 bln 266.00 88.25
pengkajian keperawatan
Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan
20 0.16 2 Jasa 100 12 bln 0.16 2 Jasa 90 12 bln 266.00 88.25
keperawatan

21 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 2 Jasa 100 12 bln 0.24 2 Jasa 90 12 bln 266.00 88.25

Melaksanakan tugas lapangan dibidang

22 1.25 5 Jasa 100 12 bln 1.25 5 Jasa 100 12 bln 276.00 88.25
kesehatan

23 Melakukan supervisi lapangan 0.05 2 Jasa 100 12 bln 0.05 2 Jasa 90 12 bln 266.00 88.25

JUMLAH 20.18 20.18

88.25
(Baik)

Sumenep, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

dr.H AS'AD ZAINUDIN

19790213 200901 1 008
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
88.25 x 60%

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 415

8. Nilai rata – rata 83.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 83.00 x 40%

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

dr.H AS'AD ZAINUDIN

NIP. 19790213 200901 1 008

10 DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ADI YULIANTO A.Md.Kep.

NIP. 198110721 200801 1 012

11. DITERIMA TANGGAL 03 JANUARI 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI

AGUS MULYONO, MCH

NIP. 19630801 198603 1 019
 Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
52.95

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
33.20

86.15

(Baik)

RI PEGAWAI NEGERI
LAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a.      N a m a ADI YULIANTO A.Md.Kep.

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2020 b.      N I P 198110721 200801 1 012

PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e.      Unit Organisasi Puskesmas Gapura

dr.H AS'AD ZAINUDIN
NIP. 19790213 200901 1 008
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a dr.H AS'AD ZAINUDIN

b.      N I P 19790213 200901 1 008

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I/ III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Gapura

e.      Unit Organisasi Puskesmas Gapura

11. DITERIMA TANGGAL 03 JANUARI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a AGUS MULYONO, MCH

b.      N I P 19630801 198603 1 019

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I / IV.b

AGUS MULYONO, MCH
NIP. 19630801 198603 1 019
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2020

YANG DINILAI

ADI YULIANTO A.Md.Kep.

198110721 200801 1 012

Penata Muda / III/b

Perawat Mahir

Puskesmas Gapura

PEJABAT PENILAI

dr.H AS'AD ZAINUDIN

19790213 200901 1 008

Penata Tk I/ III/d

Kepala Puskesmas Gapura

Puskesmas Gapura

ATASAN PEJABAT PENILAI

AGUS MULYONO, MCH

19630801 198603 1 019

Pembina Tk I / IV.b

Kepala Dinas

Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep