NO BUTIR KEGIATAN

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan

3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka
melakukan upaya promotif

4 memberikan oskigenasi sederhana

5 melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana / kritikal

6 melakukan tindakan terapi komplementer / holistik

7 melakukan perawatan luka

8 melakukan dokumentasi tindakan keperawatan

9 memfasilitasi pengunaan alat-alat pengaman / pelindung fisik pada pasien untuk

mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya preventif

10 memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko
penularan infeksi

11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana pada area medikal

bedah

12 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area anak

13 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area maternitas

14 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas

15 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa

16 melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan
pada tahap pre / intra / post operasi

17 memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan perawatan paliatif

18 memberikan dukungan / fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi kehilangan,

berduka, atau menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
ANGKA KREDIT PELAKSANA TUGAS JABATAN

0.0010 Perawat Terampil

0.0008 Perawat Terampil

0.0040 Perawat Terampil

0.0008 Perawat Terampil

0.0043 Perawat Terampil

0.0020 Perawat Terampil

0.0025 Perawat Terampil

0.0008 Perawat Terampil

0.0010 Perawat Terampil

0.0012 Perawat Terampil

0.0019 Perawat Terampil

0.0016 Perawat Terampil

0.0018 Perawat Terampil

0.0026 Perawat Terampil

0.0010 Perawat Terampil

0.0017 Perawat Terampil

0.0019 Perawat Terampil

0.0020 Perawat Terampil

 SASARAN KERJA PEGAWAI

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Fulan C 1 Nama Fulan B
2 NIP 199XXXX 2 NIP 1980XXXX
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
4 Jabatan Ka. Sub.Bag TU …. 4 Jabatan Perawat
5 Unit Kerja RSUD/RSUP/UPTD…. 5 Unit Kerja RSUD/RSUP/UPTD….
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.0010 0.100 100 dokumen 100 12 bln

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.0008 0.080 100 dokumen 100 12 bln

3 Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 0.0040 0.048 12 dokumen 100 12 bln

4 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana / kritikal 0.0043 0.052 12 dokumen 100 12 bln

5 Melakukan perawatan luka 0.0025 0.030 12 dokumen 100 12 bln

6 Memfasilitasi pengunaan alat-alat pengaman / pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upay 0.0043 0.052 12 dokumen 100 12 bln

7 Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko penularan infeksi 0.0025 0.030 12 dokumen 100 12 bln

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas 0.0010 0.050 50 dokumen 100 12 bln

9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0.0012 0.014 12 dokumen 100 12 bln

10 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.0008 0.080 100 dokumen 100 12 bln

JUMLAH 0.536

Semarang, 01 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Fulan C Fulan B
NIP. 199XXXX NIP. 1980XXXX
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian Nama : Fulan B

01 Januari s/d 31 Desember 2020 NIP : 1980XXXX
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNGAN
NILAI CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.100 100 dokumen 100 12 bln - 0.200 200 dokumen 80 12 bln 356.00 118.67

2 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.080 100 dokumen 100 2 bln - 0.160 200 dokumen 80 2 bln 356.00 118.67

Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka
3 melakukan upaya promotif 0.048 12 dokumen 100 12 bln - 0.080 20 dokumen 80 12 bln 322.67 107.56

4 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat / bencana / kritikal 0.052 12 dokumen 100 12 bln - 0.086 20 dokumen 80 12 bln - 322.67 80.67

5 Melakukan perawatan luka 0.030 12 dokumen 100 12 bln - 0.050 20 dokumen 80 12 bln - 322.67 80.67

Memfasilitasi pengunaan alat-alat pengaman / pelindung fisik pada pasien untuk

6 mencegah resiko cidera pada individu dalam rangka upaya preventif 0.052 12 dokumen 100 12 bln - 0.086 20 dokumen 80 12 bln - 322.67 80.67

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman dan bebas resiko
7 penularan infeksi 0.030 12 dokumen 100 12 bln - 0.050 20 dokumen 80 12 bln - 322.67 80.67

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area komunitas 0.050 50 dokumen 100 12 bln - 0.080 80 dokumen 80 12 bln - 316.00 79.00

9 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area jiwa 0.014 12 dokumen 100 12 bln - 0.024 20 dokumen 80 12 bln - 322.67 80.67

10 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan 0.080 100 dokumen 100 12 bln - 0.160 200 dokumen 80 1 bln - 288.33 72.08

JUMLAH 0.536 0.976

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
0

2 (kreatifitas)
0

89.28
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Semarang, 01 Januari 2020

Pejabat Penilai,

Fulan C
NIP. 199XXXX
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ......
01 Januari s/d 31 Desember 2020

1. YANG DINILAI

a. N A M A Fulan B
b. N I P 1980XXXX
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2021 c. Pangkat, golongan ruang Pengatur / II c
PEJABAT PENILAI d. Jabatan / Pekerjaan Perawat
e. Unit Organisasi RSUD/RSUP/UPTD….

2. PEJABAT PENILAI
Fulan C
NIP. 199XXXX a. N A M A Fulan C
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2021 b. N I P 199XXXX
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI c. Pangkat, golongan ruang Penata / III c
d. Jabatan / Pekerjaan Ka. Sub.Bag TU ….
e. Unit Organisasi RSUD/RSUP/UPTD….
Fulan B
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP. 1980XXXX 11. DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI a. N A M A Fulan C
b. N I P 1960XXX
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I / III d
Fulan C d. Jabatan / Pekerjaan Kepala..
NIP. 1960XXX e. Unit Organisasi RSUD/RSUP/UPTD….

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 89.28 x 60% 53.57

1 Orientasi Pelayanan 83.00 (Baik)

2 Integritas 83.00 (Baik)
3 Komitmen 83.00 (Baik)
4 Disiplin 83.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5 Kerjasama 83.00 (Baik)
6 Kepemimpinan 0.00
Jumlah 415
Nilai Rata-rata 83.00 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 83 x 40% 33.20

86.77
Nilai Prestasi Kerja
tanggal
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
YANG DINILAI (APABILA ADA)

tanggal tanggal