PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 30 Juni 2021

Nama Pegawai : H. A.S. Kurnia, SKM

NIP : 19710118 199003 1002
Pangkat Golongan Ruang : Penata tingkat 1/ III D
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : PUSKESMAS LEBAKGEDONG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

TAHUN 2021
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

Nama SKPD : DINAS KESEHATAN

* Tahun Penilaian : TAHUN 2021
* Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari s/d 30 Juni 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : H. A.S. Kurnia, SKM

b. NIP : 19710118 199003 1002

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata tingkat 1/ III D

d. Jabatan : Perawat Penyelia

e. Unit Kerja : PUSKESMAS LEBAKGEDONG

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. PARDI, Amd.Kep, S.KM

b. NIP : 197605152002121006

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I/ III.d

d. Jabatan : Kepala Puskesmas

e. Unit Kerja : PUSKESMAS LEBAKGEDONG

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : TRIATNO SUPIYONO, S.IP

b. NIP : 19640430 198512 1 001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda, / IV.c

d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. PARDI, Amd.Kep, S.KM 1 Nama H. A.S. Kurnia, SKM
2 NIP 197605152002121006 2 NIP 19710118 199003 1002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I/ III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata tingkat 1/ III D
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Penyelia
5 Unit Kerja PUSKESMAS LEBAKGEDONG 5 Unit Kerja PUSKESMAS LEBAKGEDONG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0.004 0.36 90 Laporan 90 6 Bln

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada 0.006 90

2 masyarakat 0.54 Laporan 90 6 Bln

Melakukan komunikasi terapeutik dalam 0.004 0.378 90

3 pemberian asuhan keperawatan Laporan 90 6 Bln

Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan 0.004 90

4 keperawatan 0.36 Laporan 90 6 Bln

Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan 0.006 90

5 keperawatan 0.54 Laporan 90 6 Bln

Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya

6 preventif pada individu 0.006 0.54 90 Laporan 90 6 Bln

Melakukan tindakan keperawatan pa kondisi gawat 0.002 0.1917 90

7 darurat/bencana/kritikal Laporan 90 6 Bln

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.0094 0.846 90

8 sederhana di area medikal bedah Laporan 90 6 Bln

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.008 90

9 sederhana di area anak 0.72 Catatan / laporan 90 6 Bln

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 90 Catatan /

10 sederhana di area maternitas 0.0089 0.801 90 6 Bln
Logbook

Catatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 90
11 sederhana di area komunitas 0.0013 0.1179 Keperawatan / 90 6 Bln
Logbook

Catatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 90
12 sederhana di area jiwa 0.0050 0.45 Keperawatan / 90 6 Bln
Logbook

Catatan
13 Melakukan tindakan terapi komplemeter / holistik 0.0098 0.882 90 90 6 Bln
Keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan pada [pasien dengan Catatan

14 intervensi pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi 0.0017 0.153 90 90 6 Bln
Keperawatan

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka 90 Catatan

15 melakukan perawatan palitatif 0.0097 0.873 90 6 Bln
Keperawatan

Memberikan dukungan / fasilitatif kebutuhan spiritual Catatan

16 pada kondisi kehilangan, berduka atau menjelang ajal 0.0101 0.909 90 keperawatan / 85 6 Bln
dalam pelayanan keperawatan Logbook

Catatan
17 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.0062 0.558 90 Keperawatan / 85 6 Bln
Logbook

Catatan
18 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.0042 0.378 90 Keperawatan / 85 6 Bln
Logbook

Catatan
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.0064 0.576 90 Keperawatan / 85 6 Bln
Logbook

Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan 90
20 tidur 0.0020 0.18 Keperawatan / 85 6 Bln
Logbook

Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan
21 diri 0.0077 0.693 90 Keperawatan / 85 6 Bln
Logbook
 Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 90
22 dan pengaturan suhu tubuh 0.0020 0.18 Keperawatan / 85 6 Bln
Logbook

Catatan
23 Melakukan perawatan luka 0.0126 1.134 90 Keperawatan / 85 6 Bln
Logbook

Catatan
24 Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.0060 0.54 90 Keperawatan / 85 6 Bln
Logbook

Catatan
Melakukan isolasi pasien imunoupresi pada pasien kasus 90
25 cidera 0.0020 0.18 Keperawatan / 85 6 Bln
Logbook

Catatan
Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai 90
26 dengan kondisi 0.0040 0.36 Keperawatan / 85 6 Bln
Logbook

Catatan
27 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.0040 0.36 90 Keperawatan / 85 6 Bln
Logbook

0.153 13.8006 Rangkasbitung, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, 6.25 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
-7.5506

H. PARDI, Amd.Kep, S.KM H. A.S. Kurnia, SKM

NIP. 197605152002121006 NIP. 19710118 199003 1002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NILAI
PENGHI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/
Mutu Waktu Biaya TUNGAN
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok 0.36 90 Laporan 90 6 Bln - 0.34 85 Laporan 60 6 Bln 237 79.04

2 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat 0.54 90 Laporan 90 6 Bln - 0.51 85 Laporan 60 6 Bln 237 79.04

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

3 0.378 90 Laporan 90 6 Bln - 0.357 85 Laporan 60 6 Bln 237 79.04
pemberian asuhan keperawatan

4 Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan 0.36 90 Laporan 90 6 Bln - 0.34 85 Laporan 60 6 Bln 237 79.04
keperawatan
Melakukan upaya promotif pada individu dalam pelayanan
5 0.54 90 Laporan 90 6 Bln - 0.51 85 Laporan 60 6 Bln 237 79.04
keperawatan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam upaya preventif
6 0.54 90 Laporan 90 6 Bln - 0.51 85 Laporan 60 6 Bln 237 79.04
pada individu

7 Melakukan tindakan keperawatan pa kondisi gawat 0.1917 90 Laporan 90 6 Bln - 0.18105 85 Laporan 60 6 Bln 237 79.04
darurat/bencana/kritikal

8 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.846 90 Catatan / 90 6 Bln - 0.799 85 Catatan / 60 6 Bln 237 79.04
sederhana di area medikal bedah laporan laporan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan / Catatan /

9 sederhana di area anak 0.72 90 Logbook 90 6 Bln - 0.68 85 Logbook 60 6 Bln 237 79.04

Catatan Catatan
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
10 sederhana di area maternitas 0.801 90 Keperawatan 90 6 Bln - 0.7565 85 Keperawata 60 6 Bln 237 79.04
/ Logbook n / Logbook

Catatan Catatan
11 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang 0.1179 90 Keperawatan 90 6 Bln - 0.11135 85 Keperawata 60 6 Bln 237 79.04
sederhana di area komunitas / Logbook n / Logbook

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Catatan

12 0.45 90 90 6 Bln - 0.425 85 Keperawata 60 6 Bln 237 79.04
sederhana di area jiwa Keperawatan
n
 Catatan
13 Melakukan tindakan terapi komplemeter / holistik 0.882 90 Catatan 90 6 Bln - 0.833 85 Keperawata 60 6 Bln 237 79.04
Keperawatan n

Catatan
14 Melakukan intervensi keperawatan pada [pasien dengan intervensi 0.153 90 Catatan 90 6 Bln - 0.1445 85 Keperawata 60 6 Bln 237 79.04
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi Keperawatan n

Catatan Catatan
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka melakukan
15 0.873 90 keperawatan 85 6 Bln - 0.8245 85 keperawatan 60 6 Bln 241 80.34
perawatan palitatif
/ Logbook / Logbook

Memberikan dukungan / fasilitatif kebutuhan spiritual pada kondisi Catatan Catatan

16 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan 0.909 90 Keperawatan 85 6 Bln - 0.8585 85 Keperawata 60 6 Bln 241 80.34
keperawatan / Logbook n / Logbook

Catatan Catatan
17 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan nutrisi 0.558 90 Keperawatan 85 6 Bln - 0.527 85 Keperawata 60 6 Bln 241 80.34
/ Logbook n / Logbook

Catatan Catatan
18 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan eliminasi 0.378 90 Keperawatan 85 6 Bln - 0.357 85 Keperawata 60 6 Bln 241 80.34
/ Logbook n / Logbook

Catatan Catatan
19 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan mobilisasi 0.576 90 Keperawatan 85 6 Bln - 0.544 85 Keperawata 60 6 Bln 241 80.34
/ Logbook n / Logbook

Catatan Catatan
20 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur 0.18 90 Keperawatan 85 6 Bln - 0.17 85 Keperawata 60 6 Bln 241 80.34
/ Logbook n / Logbook

Catatan Catatan
21 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri 0.693 90 Keperawatan 85 6 Bln - 0.6545 85 Keperawata 60 6 Bln 241 80.34
/ Logbook n / Logbook

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan Catatan Catatan

22 0.18 90 Keperawatan 85 6 Bln - 0.18 90 Keperawata 60 6 Bln 247 82.20
pengaturan suhu tubuh
/ Logbook n / Logbook

Catatan Catatan
23 Melakukan perawatan luka 1.134 90 Keperawatan 85 6 Bln - 1.134 90 Keperawata 60 6 Bln 247 82.20
/ Logbook n / Logbook

Catatan Catatan
24 Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.54 90 Keperawatan 85 6 Bln - 0.54 90 Keperawata 75 6 Bln 264 88.08
/ Logbook n / Logbook

Catatan Catatan
25 Melakukan isolasi pasien imunoupresi pada pasien kasus cidera 0.18 90 Keperawatan 85 6 Bln - 0.18 90 Keperawata 75 6 Bln 264 88.08
/ Logbook n / Logbook
 Catatan Catatan
26 Melakukan pemantauan perkembangan pasien sesuai dengan kondisi 0.36 90 Keperawatan 85 6 Bln - 0.36 90 Keperawata 75 6 Bln 264 88.08
/ Logbook n / Logbook

Catatan Catatan
27 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan 0.36 90 Keperawatan 85 6 Bln - 0.36 90 Keperawata 75 6 Bln 264 88.08
/ Logbook n / Logbook

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan) Promkes 1
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.95
Nilai Capaian SKP
(Baik)

13.187 Rangkasbituing, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

H. PARDI, Amd.Kep, S.KM

NIP. 197605152002121006
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : H. A.S. Kurnia, SKM

NIP : 19710118 199003 1002

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 02 Januari s/d 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni 2021 =

Juni 2021
81.95 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 90.00 (Baik)

Integritas = 90.00 (Baik) Kepala Puskesmas

Komitmen = 90.00 (Baik)

Disiplin = 90.00 (Baik)

Kerjasama = 90.00 (Baik) H. PARDI, Amd.Kep, S.KM

Kepemimpinan = - - NIP .197605152002121006

Jumlah = 450

Nilai Rata-rata = 90.00 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK 01 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI

a. N A M A H. A.S. Kurnia, SKM

b. NIP 19710118 199003 1002

c. Pangkat, golongan ruang Penata tingkat 1/ III D

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Penyelia

e. Unit Organisasi PUSKESMAS LEBAKGEDONG

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A H. PARDI, Amd.Kep, S.KM

b. NIP 197605152002121006

c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk I/ III.d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

e. Unit Organisasi PUSKESMAS LEBAKGEDONG

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A TRIATNO SUPIYONO, S.IP

b. NIP 19640430 198512 1 001

c. Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda, / IV.c

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.95 X 60% 49.17

1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)

2. Integritas 90.00 (Baik)

3. Komitmen 90.00 (Baik)

4 Disiplin 90.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 90.00 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 450.00

Nilai Rata-rata 90.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 90.00 X 40% 36.00

85.17
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal .......................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ........................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN
 Tanggal ........................

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021

PEJABAT PENILAI

H. PARDI, Amd.Kep, S.KM

NIP. 197605152002121006

10. DITERIMA TANGGAL, 5 JULI 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

H. A.S. Kurnia, SKM

NIP. 19710118 199003 1002

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JULI 2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
TRIATNO SUPIYONO, S.IP
NIP. 19640430 198512 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : H. A.S. Kurnia, SKM

NIP : 19710118 199003 1002
Pangkat Golongan Ruang : Penata tingkat 1/ III D
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : PUSKESMAS LEBAKGEDONG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LEBAK

TAHUN 2021
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

PUSKESMAS LEBAKGEDONG Periode Penilaian :

01 Juli 2021 s.d. 30 September 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama H. A.S. Kurnia, SKM Nama TRIATNO SUPIYONO, S.IP
NIP 19710118 199003 1002 NIP 19640430 198512 1 001
Pangkat/Gol Ruang Penata tingkat 1/ III D Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda, / IV.c
Jabatan Perawat Penyelia Jabatan Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja PUSKESMAS LEBAKGEDONG Unit Kerja Dinas Kesehatan
TARGET Satuan

NO RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max /
LANGSUNG YANG DI INTERVENSI Min Single
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Jumlah klien diberikan pelayanan asuhan - 80

keperawatan Dokumen
Pelayanan Keperawatan yang
meliputi asuhan keperawatan Tingkat kesesuaian pelayanan dan
Meningkatnya asksestabilitas dan kepada individu, keluarga, Kualitas - 90 %
pembuatan asuhan keperawatan
1 kwalitas layanan kesehatan yang kelompok dan masyarakat di
terjangkau dan merata wilayah Puskesmas
Lebakgedong terselenggara
sesuai SOP Tingkat kecepatan waktu pelayanan dan
Waktu - 2 Bulan
penyusunan dokumen asuhan keperawatan

Jumlah klien diberikan pelayanan asuhan

Kuantitas keperawatan - 1 Ruangan

Pelayanan Keperawatan yang

meliputi pengelolaan Tingkat kesesuaian pelayanan dan
Kualitas pembuatan asuhan keperawatan - 90 %
2 B keperawatan di Puskesmas
Lebakgedong terselenggara
sesuai SOP
Tingkat kecepatan waktu pelayanan dan
Waktu penyusunan dokumen asuhan keperawatan - 2 Bulan

Jumlah klien diberikan pelayanan asuhan

Kuantitas - 90 %
keperawatan

Persentase penyelesaian Tingkat kesesuaian pelayanan dan

Terlaksananya rencana aksi/inisiatif Kualitas pembuatan asuhan keperawatan - 100 %
rencana aksi/inisiatif strategis
3 strategis dalam rangka pencapaian yang berkontribusi langsung
sasaran dan indikator kinerja utama terhadap pencapaian indikator
organisasi dalam perjanjian kerja
perjanjian kinerja
Tingkat kecepatan waktu pelayanan dan
Waktu - 2 Bulan
penyusunan dokumen asuhan keperawatan

Jumlah klien diberikan pelayanan asuhan

Kuantitas - 100 %
keperawatan

Terlaksananya rencana aksi/inisiatif Persentase penyelesaian Tingkat kesesuaian pelayanan dan

rencana aksi/inisiatif strategis Kualitas - 100 %
strategis dalam rangka pencapaian pembuatan asuhan keperawatan
4 yang berkontribusi langsung
sasaran dan indikator kinerja utama
terhadap pencapaian indikator
organisasi dalam perjanjian kerja
perjanjian kinerja
Tingkat kecepatan waktu pelayanan dan
Waktu penyusunan dokumen asuhan keperawatan - 2 Bulan

Kuantitas M -

5 Kualitas N -

Waktu O -

Kuantitas P -

6 E E Kualitas Q -

Waktu R -

Kuantitas S -

7 G G Kualitas T -

Waktu U -

Kuantitas V -

8 H H Kualitas W -

Waktu X -
 Kuantitas Y -

9 I I Kualitas Z -

Waktu AA -

Kuantitas AB -

10 J J Kualitas AC -

Waktu AD -

Kuantitas AE -

11 K K Kualitas AF -

Waktu AG -

Kuantitas AH -

12 L L Kualitas AI -

Waktu AJ -

B. KINERJA TAMBAHAN
Kuantitas AK - 1 -

1a a1 b1 Kualitas AL - 1 -

Waktu AM - 1 -

Kuantitas AN - 1 -

1b a2 b2 Kualitas AO - 1 -

Waktu AP - 1 -

Kuantitas AQ - 1 -

1c a3 b3 Kualitas AR - 1 -

Waktu AS - 1 -

Rangkasbitung, 01 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

H. A.S. Kurnia, SKM

NIP. 19710118 199003 1002
 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

PUSKESMAS LEBAKGEDONG Periode Penilaian :

01 Juli 2021 s.d. 30 September 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama H. A.S. Kurnia, SKM Nama TRIATNO SUPIYONO, S.IP
NIP 19710118 199003 1002 NIP 19640430 198512 1 001
Pangkat/Gol Ruang Penata tingkat 1/ III D Pangkat/Gol Ruang Pembina Utama Muda, / IV.c
Jabatan Perawat Penyelia Jabatan Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja PUSKESMAS LEBAKGEDONG Unit Kerja Dinas Kesehatan

NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Pelayanan Keperawatan yang
meliputi asuhan keperawatan Melakukan pengkajian
kepada individu, keluarga, keperawatan dasar pada Laporan 0.32
kelompok dan masyarakat di kelompok
wilayah Puskesmas Lebakgedong
terselenggara sesuai SOP
Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada Laporan 0.51
masyarakat

Melakukan komunikasi terapeutik

dalam Laporan 0.357
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan upaya promotif pada

individu dalam pelayanan Laporan 0.51
keperawatan

Melakukan isolasi pasien sesuai

kondisinya dalam upaya preventif Laporan 0.51
pada individu

Melakukan tindakan keperawatan

pa kondisi gawat Laporan 0.18105
darurat/bencana/kritikal

Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang Laporan 0.799
sederhana di area medikal bedah

Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang Catatan / laporan 0.68
sederhana di area anak

Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang Catatan / Logbook 0.7565
sederhana di area maternitas

Melakukan intervensi Catatan

keperawatan spesifik yang Keperawatan / 0.11135
sederhana di area komunitas Logbook
 Melakukan intervensi Catatan
keperawatan spesifik yang Keperawatan / 0.425
sederhana di area jiwa Logbook

Melakukan tindakan terapi Catatan Keperawatan 0.882

komplemeter / holistik

Melakukan intervensi
keperawatan pada [pasien
dengan intervensi pembedahan Catatan Keperawatan 0.153
pada tahap pre/intra/post
operasi

Memberikan perawatan pada

pasien dalam rangka melakukan Catatan Keperawatan 0.873
perawatan palitatif

Memberikan dukungan / fasilitatif

kebutuhan spiritual pada kondisi Catatan
kehilangan, berduka atau keperawatan / 0.909
menjelang ajal dalam pelayanan Logbook
keperawatan

Melakukan tindakan pemenuhan Catatan

Keperawatan / 0.558
kebutuhan nutrisi Logbook

Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan Keperawatan / 0.378
kebutuhan eliminasi
Logbook

Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan
Keperawatan / 0.576
kebutuhan mobilisasi
Logbook

Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan
Keperawatan / 0.18
kebutuhan istirahat dan tidur Logbook

Catatan
Melakukan tindakan pemenuhan Keperawatan / 0.693
kebutuhan kebersihan diri
Logbook

Melakukan tindakan pemenuhan Catatan

kebutuhan rasa nyaman dan Keperawatan / 0.18
pengaturan suhu tubuh Logbook

Catatan
Melakukan perawatan luka Keperawatan / 1.134
Logbook

Catatan
Memberikan perawatan pada Keperawatan / 0.54
pasien terminal
Logbook

Melakukan isolasi pasien Catatan

imunoupresi pada pasien kasus Keperawatan / 0.18
cidera Logbook

Melakukan pemantauan Catatan

perkembangan pasien sesuai Keperawatan / 0.36
dengan kondisi Logbook

Melakukan pendokumentasian Catatan

Keperawatan / 0.36
tindakan keperawatan
Logbook

- - 13.1159
Pelayanan Keperawatan yang
meliputi pengelolaan
2 keperawatan di Puskesmas - - 0
Lebakgedong terselenggara
sesuai SOP
- - 0

B. KINERJA TAMBAHAN
 - - -
1a - - -
- - -
- - -
1b - - -
- - -
- - -
1c - - -
- - -

Rangkasbitung, 01 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

H. A.S. Kurnia, SKM

NIP. 19710118 199003 1002
 PENILAIAN SKP JA/JF
PUSKESMAS LEBAKGEDONG
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : H. A.S. Kurnia, SKM Nama : TRIATNO SUPIYONO, S.IP
NIP : 19710118 199003 1002 NIP : 19640430 198512 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Penata tingkat 1/ III D Pangkat/Gol Ruang : Pembina Utama Muda, / IV.c
Jabatan : Perawat Penyelia Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : PUSKESMAS LEBAKGEDONG Unit Kerja : Dinas Kesehatan
TARGET Keteran CAPAIAN RENCANA KINERJA
gan Metode
KATEGO Cascas
(Lamp. REALISA Nilai
CAPAIAN RI ding
NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU MAX / Huruf A, KONDISI Tertimb
SI IKI CAPAIAN KATEGO (KU)
MIN Single No. Single Range IKI Jumlah Indikator NILAI ang
RI /Bobot
Rate 2.b).2). (KT)
(i))

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (9) (10) 3 2 1 (11) (12) (13) (14)
A. KINERJA UTAMA

KUANTITA Jumlah klien diberikan pelayanan asuhan NORM Sangat

S - 80 MAX 80 100.0% 0.0% 100% 16
keperawatan AL Baik
Pelayanan Keperawatan yang
meliputi asuhan keperawatan
Meningkatnya asksestabilitas dan kepada individu, keluarga,
1 kwalitas layanan kesehatan yang kelompok dan masyarakat di KUALITAS Tingkat kesesuaian pelayanan dan - 90 MAX 80
NORM
88.9% 0.0% 89% Cukup 8 Kurang - - Kurang 60 Direct 60.0
pembuatan asuhan keperawatan AL
terjangkau dan merata wilayah Puskesmas
Lebakgedong terselenggara
sesuai SOP Tingkat kecepatan waktu pelayanan dan
WAKTU penyusunan dokumen asuhan NORM Sangat
- 2 MAX 1 50.0% 0.0% 50% 1
AL Kurang
keperawatan

KUANTITA Jumlah klien diberikan pelayanan asuhan NORM Sangat

S - 1 MAX 1 100.0% 0.0% 100.0% 16
keperawatan AL Baik
Pelayanan Keperawatan yang
Meningkatnya asksestabilitas dan meliputi pengelolaan
2 kwalitas layanan kesehatan yang keperawatan di Puskesmas KUALITAS Tingkat kesesuaian pelayanan dan - 90 MAX 75
NORM
83.3% 0.0% 83% Cukup 8 Baik - - Baik 100 Direct 100.0
pembuatan asuhan keperawatan AL
terjangkau dan merata Lebakgedong terselenggara
sesuai SOP
Tingkat kecepatan waktu pelayanan dan
WAKTU penyusunan dokumen asuhan NORM Sangat
- 2 MAX 2 100.0% 0.0% 100% 16
AL Baik
keperawatan

KUANTITA Jumlah klien diberikan pelayanan asuhan NORM

S - 90 MAX 75 83.3% 0.0% 83.0% Cukup 8
keperawatan AL
Persentase penyelesaian
Terlaksananya rencana aksi/inisiatif
rencana aksi/inisiatif strategis KUALITAS Tingkat kesesuaian pelayanan dan NORM
2 strategis dalam rangka pencapaian - 100 MAX 75 75.0% 0.0% 75% Kurang 3 60.0
yang berkontribusi langsung pembuatan asuhan keperawatan AL Kurang - - Kurang 60 Direct
sasaran dan indikator kinerja utama
terhadap pencapaian indikator
organisasi dalam perjanjian kerja
perjanjian kinerja Tingkat kecepatan waktu pelayanan dan
WAKTU penyusunan dokumen asuhan NORM Sangat
- 2 MAX 1 50.0% 0.0% 50% 1
AL Kurang
keperawatan

KUANTITA Jumlah klien diberikan pelayanan asuhan NORM

S - 100 MAX 75 75.0% 0.0% 75.0% Kurang 3
keperawatan AL
Persentase penyelesaian
Terlaksananya rencana aksi/inisiatif
rencana aksi/inisiatif strategis
2 strategis dalam rangka pencapaian KUALITAS Tingkat kesesuaian pelayanan dan - 100 MAX 75
NORM
75.0% 0.0% 75% Kurang 3 60.0
yang berkontribusi langsung pembuatan asuhan keperawatan AL Kurang - - Kurang 60 Direct
sasaran dan indikator kinerja utama
terhadap pencapaian indikator
organisasi dalam perjanjian kerja
perjanjian kinerja Tingkat kecepatan waktu pelayanan dan
WAKTU penyusunan dokumen asuhan NORM Sangat
- 2 MAX 2 100.0% 0.0% 100% 16
AL Baik
keperawatan
Nilai Kinerja Utama
70.0
 KUANTIT NORM
AK - 1 MAX 1 1 0 100% Baik 13
AS AL

KUALITA NORM
1a a1 b1 AL - 1 MAX 1 1 0 100% Baik 13 Baik - - Baik 100 2 1.6
S AL

NORM
WAKTU AM - 1 MAX 1 1 0 100% Baik 13
AL

KUANTIT NORM
AN - 1 MAX 1 1 0 100% Baik 13
AS AL

KUALITA NORM
1b a2 b2 AO - 1 MAX 1 1 0 100% Baik 13 Baik - - Baik 100 4 3.2
S AL

NORM
WAKTU AP - 1 MAX 1 1 0 100% Baik 13
AL

KUANTIT NORM
AQ - 1 MAX 1 1 0 100% Baik 13
AS AL

KUALITA NORM
1c a3 b3 AR - 1 MAX 1 1 0 100% Baik 13 Baik - - Baik 100 3 2.4
S AL

NORM
WAKTU AS - 1 MAX 1 1 0 100% Baik 13
AL

Nilai Kinerja Tambahan 2.40

Nilai SKP 72.40
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA TRIATNO SUPIYONO, S.IP NAMA H. A.S. Kurnia, SKM

NIP 19640430 198512 1 001 NIP 19710118 199003 1002

PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda, / IV.c PANGKAT/GOL Penata tingkat 1/ III D

JABATAN Kepala Dinas Kesehatan JABATAN Perawat Penyelia

UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA PUSKESMAS LEBAKGEDONG

TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 81.95 (Baik)

B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.00 (Baik)

1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2. Integritas 90.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4. Disiplin 90.00 (Baik)
5. Kerjasama 90.00 (Baik)
6. Kepemimpinan 0.00
NILAI PRESTASI 85.17 (Baik)

RANGKASBITUNG, 30 SEPTEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

H. A.S. Kurnia, SKM TRIATNO SUPIYONO, S.IP

NIP. 19710118 199003 1002 NIP. 19640430 198512 1 001
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA TRIATNO SUPIYONO, S.IP NAMA H. A.S. Kurnia, SKM

NIP 19640430 198512 1 001 NIP 19710118 199003 1002

PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda, / IV.c PANGKAT/GOL Penata tingkat 1/ III D

JABATAN Kepala Dinas Kesehatan JABATAN Perawat Penyelia

UNIT KERJA Dinas Kesehatan UNIT KERJA PUSKESMAS LEBAKGEDONG

TANGGAL
PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 72.40 (Cukup)

B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 90.00 (Baik)

1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)
2. Inisiatif Kerja 90.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
4. Kerjasama 90.00 (Baik)
5. Kepemimpinan - -

NILAI KINERJA PNS 77.68 (Cukup)

C.IDE BARU 1.00

NILAI AKHIR 77.68 (Cukup)

Rangkasbitung, 31 Desember 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

H. A.S. Kurnia, SKM TRIATNO SUPIYONO, S.IP

NIP. 19710118 199003 1002 NIP. 19640430 198512 1 001
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA H. A.S. Kurnia, SKM NAMA TRIATNO SUPIYONO, S.IP

NIP 19710118 199003 1002 NIP 19640430 198512 1 001

PANGKAT/GOL Penata tingkat 1/ III D PANGKAT/GOL Pembina Utama Muda, / IV.c

JABATAN Perawat Penyelia JABATAN Kepala Dinas Kesehatan

UNIT KERJA PUSKESMAS LEBAKGEDONG UNIT KERJA Dinas Kesehatan

TANGGAL INTEGRASI
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

JANUARI - JUNI 102.44

JULI - DESEMBER 77.68

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 90.06

PREDIKAT (Baik)

Rangkasbitung, 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

H. A.S. Kurnia, SKM TRIATNO SUPIYONO, S.IP

NIP. 19710118 199003 1002 NIP. 19640430 198512 1 001
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

:
NAMA H. A.S. Kurnia, SKM
:
NIP 19710118 199003 1002
:
PANGKAT/GOL. RUANG Penata tingkat 1/ III D
:
JABATAN Perawat Penyelia
:
UNIT KERJA PUSKESMAS LEBAKGEDONG

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

:
NAMA H. PARDI, Amd.Kep, S.KM
:
NIP 197605152002121006
:
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tk I/ III.d
:
JABATAN Kepala Puskesmas
:
UNIT KERJA PUSKESMAS LEBAKGEDONG

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

:
NAMA TRIATNO SUPIYONO, S.IP
:
NIP 19640430 198512 1 001
:
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina Utama Muda, / IV.c
:
JABATAN Kepala Dinas Kesehatan
:
UNIT KERJA Dinas Kesehatan

4 PENILAIAN KINERJA
:
NILAI SKP 109.52
:
NILAI PERILAKU KERJA 70.60
:
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 90.06
:
IDE BARU 0.00
:
NILAI KINERJA PEGAWAI 90.06
: (Baik)
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH :
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)

5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

8. Lebak, 31 Desember 2021 Rangkasbitung, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,
 H. A.S. Kurnia, SKM TRIATNO SUPIYONO, S.IP
NIP. 19710118 199003 1002 NIP. 19640430 198512 1 001