DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

MASA PENILAIAN : 01 JULI 2012 S/D 31 DESEMBER 2014

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : NOVA ROLIYANA,
2 NOMOR INDUK PEGAWAI : 1985114 200904 2
3 NOMOR SERI KARPEG : P 367127
4 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Tewang Darayu, 1
5 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT. : Pengatur Tk.I, II/d
6 JENIS KELAMIN : Perempuan
7 PENDIDIKAN : D III Keperawatan
8 JABATAN : Perawat Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN - LAMA :
10 - BARU :
11 UNIT KERJA : UPTD Kesehatan B
INSTANSI PENGU
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar 60.000 0.000
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL 0.000 0.000
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkajian dasar pada :
a. Individu 2.024 0.788
b. Keluarga 1.278 0.987
3 Merumuskan Diagnosa Keperawatan analisa sederhana pada :
a. Individu 1.012 0.394
b. Keluarga 2.130
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan analisa sederhana pada :
a. Individu 1.012 1.499
b. Keluarga 0.852
5 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar :
1. Kategori I 0.000 1.434
2. Kategori II 1.012 2.498
3. Kategori III 0.310 0.752
4. Kategori IV 0.987
6 Melakukan Tindakan Keperawatan Kompleks :
1. Kategori I 0.027
7 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun prog. Penyuluhan sederhana 4.260 3.030
b. Pada Individu 1.012 0.394
c. Pada Keluarga 1.278 0.987
8 Melaksanakan tugas anastesi operasi
a. Kecil 0.826 0.032
9 Melaksanakan tugas instrumentator/Asisteren pada Operasi
a. Kecil 0.052
10 Melaksanakan tugas limpah 0.000 0.019
11 Melakukan evaluasi keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 1.012 1.499
b. Keluarga 1.278 0.000
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Penanggung jawab puskesmas 0.000 0.000
b. Penanggung jawab pustu 0.000 0.000
c. Melaksanakan tugas Khusus didaerah terpencil 0.000 0.000
JLH. PELAYANAN KEPERAWATAN 79.296 15.379
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan 2.000 0.000
JLH. PENGABDIAN MASYARAKAT 2.000 0.000
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000
JLH.PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota Sebagai :
 a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.420 0.875
JLH.UNSUR PENUNJANG 0.420 0.875
JUMLAH SEMUA KEGIATAN 81.716 16.254
Lampiran usul/bahan yang dinilai Buntut Ba
1. KEPALA UPTD
2.
3.

D
NIP. 197
Catatan Tim Penilai Kason
Ke

HELL
NIP. 196
Catatan Pejabat Penilai Kason
P

dr. SIM

NIP. 196
PAK)
N
014

LIYANA,A.Md.Kep
00904 2 001

arayu, 14 Nopember 1985

Tk.I, II/d / 01 Oktober 2012

awatan
elaksana

ehatan Buntut Bali

I PENGUSUL TIM PENILAI
JUM LAMA BARU JUM

60.000

0.000

2.812
2.265

1.406
2.130

2.511
0.852

1.434
3.510
1.062
0.987

0.027

7.290
1.406
2.265

0.858

0.052
0.019

2.511
1.278

0.000
0.000
0.000
94.675

2.000
2.000
0.000
0.000
 1.295
1.295
97.970
Buntut Bali, 31 Desember 2014
ALA UPTD KESEHATAN BUNTUT BALI

D I D I , S.Kep
NIP. 19730510 199303 1 005
Kasongan, Januari 2015
Ketua Tim Penilai

HELLY ENTHAI,SKM
NIP. 19611005 198207 2 001
Kasongan, Januari 2015
Pejabat Penilai

dr. SIMON BIRING, MPH

Pembina Tk I
NIP. 19620420 199803 1 002
 REKAPITULASI KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
TAHUN : 2015

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : NOVA ROLIYANA,A.Md.Kep
2 NOMOR INDUK PEGAWAI : 1985114 200904 2 001
3 NOMOR SERI KARPEG : P 367127
4 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Tewang Darayu, 14 Nopember 198
5 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT. : Pengatur Tk.I, II/d / 01 Oktober 20
6 JENIS KELAMIN : Perempuan
7 PENDIDIKAN : D III Keperawatan
8 JABATAN : Perawat Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN - LAMA :
10 - BARU :
11 UNIT KERJA : UPTD Kesehatan Buntut Bali
TAHUN JUMLAH
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
2015 ABSOLUT
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkajian dasar pada :
a. Individu 155 155
b. Keluarga 135 135
3 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
a. Individu 155 155
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan
a. Individu 610 610
5 Melakukan Tindakan Keperawatan
1. Kategori I 510 510
2. Kategori II 935 935
3. Kategori III 155 155
4. Kategori IV 135 135
6 Melakukan Tindakan Keperawatan Kompleks 1735 1735
1. Kategori I 10 10
7 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun prog. Penyuluhan sederhana
b. Pada Individu 155 155
c. Pada Keluarga 135 135
10 Melakukan anastesi operasi
a. Kecil 10 10
11 Melaksanakan tugas limpah 10 10
12 Melakukan evaluasi keperawatan
a. Individu 610 610
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Penanggung jawab puskesmas 0 0
b. Penanggung jawab pustu 0 0
c. Melaksanakan tugas Khusus didaerah terpencil 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota Sebagai :
a. Pengurus Aktif 0 0
b. Anggota Aktif 0.5 0.5
JUMLAH
Lampiran usul/bahan yang dinilai Buntut Bali, 31 Desember 20
1. KEPALA UPTD KESEHATAN BUNTU
2.
3.

DIDI,S.Kep
NIP. 19730510 199303 1 00
Catatan Tim Penilai Kasongan, Januari 2016
Ketua Tim Penilai

HELLY ENTHAI,SKM
NIP. 19611005 198207 2 00
Catatan Pejabat Penilai Kasongan, Januari 2016
Pejabat Penilai

dr. SIMON BIRING, MPH

Pembina Tk I
NIP. 19620420 199803 1 00
ONAL
LAN

IYANA,A.Md.Kep

rayu, 14 Nopember 1985

k.I, II/d / 01 Oktober 2012

hatan Buntut Bali

JUMLAH
NILAI

0.310
0.405

0.155

0.610

0.510
0.935
0.310
0.405

0.010

0.155
0.405

0.020
0.010

0.610

0.000
0.000
0.000

0.000
0.000

0.000
0.175
5.025
tut Bali, 31 Desember 2015
UPTD KESEHATAN BUNTUT BALI
 DIDI,S.Kep
P. 19730510 199303 1 005
asongan, Januari 2016
Ketua Tim Penilai

HELLY ENTHAI,SKM
P. 19611005 198207 2 001
asongan, Januari 2016
Pejabat Penilai

r. SIMON BIRING, MPH

Pembina Tk I
P. 19620420 199803 1 002
 REKAPITULASI KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
TAHUN : 2012 s/d 2015

NO KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a NOVA ROLIYANA,A.M
2. Nomor Induk Pegawai 19851114 200904 2 0
3. Nomor Seri Karpeg. P 367127
4 Tempat / Tanggal Lahir Tewang Darayu, 14 N
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Pengatur Tk.I,II/d ( 0
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan Akademi Keperawata
8. Jabatan Perawat Pelaksana
9. Masa Kerja Golongan - Lama
10. - Baru
11. Unit kerja UPTD KESEHATAN B
TAHUN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
2012 2013
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1 Melakukan Pengkajian dasar pada :
a. Individu 75 150
b. Keluarga 65 130
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
a. Individu 75 150
b. Keluarga
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan
a. Individu 300 600
b. Keluarga
4 Melakukan Tindakan Keperawatan
1). Kategori I 250 500
2). Kategori II 465 929
3). Kategori III 57 150
4). Kategori IV 65 130
5 Melakukan Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I 8 8
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun Prog. Penyuluhan sederhana
b. Pada Individu 75 150
c. Pada Keluarga 65 130
7 Melaksanakan tugas Anastesi
a. Operasi Kecil 8 8
8 Melaksanakan tugas instrumentator/Asisteren pada Operasi
a. Kecil 5 5
9 Melaksanakan Tugas Limpah 8 8
10 Melakukan Evaluasi Keperawatan
a. Individu 300 600
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Penanggung jawab puskesmas 0 0
b. Penanggung jawab pustu 0 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
 1. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota Sebagai :
a. Pengurus Aktif 0 0
b. Anggota Aktif 0.5 1
JUMLAH

Lampiran usul/bahan yang dinilai Buntut B

1. KEPALA UPTD
2.
3.

NIP. 19
Catatan Tim Penilai Kason
K

HE
NIP. 19
Catatan Pejabat Penilai Kason

dr. SI
P
NIP. 19
GSIONAL
PILAN

AN
ROLIYANA,A.Md.Kep
14 200904 2 001
27
g Darayu, 14 Nopember 1985
ur Tk.I,II/d ( 01 Oktober 2012 )

mi Keperawatan
t Pelaksana

KESEHATAN BUNTUT BALI

TAHUN JUMLAH
2014 2015 ABSOLUT NILAI

169 155 549 1.098

134 135 464 1.392

169 155 549 0.549

599 610 2109 2.109

684 510 1944 1.944

1104 935 3433 3.433
169 155 531 1.062
134 135 464 1.392
1735
11 10 37 0.037

303 303 3.030

169 155 549 0.549
134 135 464 1.392

10 10 36 0.072

6 0 16 0.032
3 10 29 0.029

599 610 2109 2.109

0 0 0 0.000
0 0 0 0.000

0 0 0 0.000
0 0 0 0.000
 0 0 0 0.000
1 0.5 3 1.050
21.279

Buntut Bali, 31 Desember 2014

KEPALA UPTD KESEHATAN BUNTUT BALI

D I D I , S.Kep
NIP. 19730510 199303 1 005
Kasongan, Januari 2015
Ketua Tim Penilai

HELLY ENTHAI,SKM
NIP. 19611005 198207 2 001
Kasongan, Januari 2015
Pejabat Penilai

dr. SIMON BIRING, MPH

Pembina Tigkat I
NIP. 19620420 199803 1 002
 REKAPITULASI KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
TAHUN : 2012 s/d 2014

NO KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a NOVA ROLIYANA
2. Nomor Induk Pegawai 19851114 20090
3. Nomor Seri Karpeg. P 367127
4 Tempat / Tanggal Lahir Tewang Darayu,
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Pengatur Tk.I,II/
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan Akademi Kepera
8. Jabatan Perawat Pelaksa
9. Masa Kerja Golongan - Lama
10. - Baru
11. Unit kerja UPTD KESEHATA
TAHUN
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
2012
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/keluarga/kelompok/masyarakat
1 Melakukan Pengkajian dasar pada :
a. Individu 75
b. Keluarga 65
2 Merumuskan Diagnosa Keperawatan
a. Individu 75
b. Keluarga
3 Merencanakan Tindakan Keperawatan
a. Individu 300
b. Keluarga
4 Melakukan Tindakan Keperawatan
1). Kategori I 250
2). Kategori II 465
3). Kategori III 57
4). Kategori IV 65
5 Melakukan Tindakan Keperawatan Kompleks
1). Kategori I 8
6 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun Prog. Penyuluhan sederhana
b. Pada Individu 75
c. Pada Keluarga 65
7 Melaksanakan tugas Anastesi
a. Operasi Kecil 8
8 Melaksanakan tugas instrumentator/Asisteren pada Operasi
a. Kecil 5
9 Melaksanakan Tugas Limpah 8
10 Melakukan Evaluasi Keperawatan
a. Individu 300
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Penanggung jawab puskesmas 0
b. Penanggung jawab pustu 0
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan 0
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota Sebagai :
 a. Pengurus Aktif 0
b. Anggota Aktif 0.5
JUMLAH

Lampiran usul/bahan yang dinilai Buntut Bali,

1. KEPALA UPTD KES
2.
3.

DID
NIP. 197305
Catatan Tim Penilai Kasongan
Ketua

HELLY
NIP. 196110
Catatan Pejabat Penilai Kasongan
Peja

dr. SIMON
Pemb
NIP. 196204
FUNGSIONAL
RAMPILAN

NGAN
NOVA ROLIYANA,A.Md.Kep
19851114 200904 2 001
P 367127
Tewang Darayu, 14 Nopember 1985
Pengatur Tk.I,II/d ( 01 Oktober 2012 )
Perempuan
Akademi Keperawatan
Perawat Pelaksana

UPTD KESEHATAN BUNTUT BALI

TAHUN JUMLAH
2013 2014 ABSOLUT NILAI

150 169 394 0.788

130 134 329 0.987

150 169 394 0.394

600 599 1499 1.499

500 684 1434 1.434

929 1104 2498 2.498
150 169 376 0.752
130 134 329 0.987

8 11 27 0.027

303 303 3.030

150 169 394 0.394
130 134 329 0.987

8 10 26 0.052

5 6 16 0.032
8 3 19 0.019

600 599 1499 1.499

0 0 0 0.000
0 0 0 0.000

0 0 0 0.000
0 0 0 0.000
 0 0 0 0.000
1 1 2.5 0.875
16.254

Buntut Bali, 31 Desember 2014

KEPALA UPTD KESEHATAN BUNTUT BALI

D I D I , S.Kep
NIP. 19730510 199303 1 005
Kasongan, Januari 2015
Ketua Tim Penilai

HELLY ENTHAI,SKM
NIP. 19611005 198207 2 001
Kasongan, Januari 2015
Pejabat Penilai

dr. SIMON BIRING, MPH

Pembina Tigkat I
NIP. 19620420 199803 1 002
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUP
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
MASA PENILAIAN : 01 JULI 2012 S/D 31 DESEMBER 2

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : NOVA ROLIYANA,A.Md.Kep
2 NOMOR INDUK PEGAWAI : 1985114 200904 2 001
3 NOMOR SERI KARPEG : P 367127
4 TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Tewang Darayu, 14 Nopember 19
5 PANGKAT/GOL.RUANG/TMT. : Pengatur Tk.I, II/d / 01 Oktober 2
6 JENIS KELAMIN : Perempuan
7 PENDIDIKAN : D III Keperawatan
8 JABATAN : Perawat Pelaksana
9 MASA KERJA GOLONGAN - LAMA :
10 - BARU :
11 UNIT KERJA : UPTD Kesehatan Buntut Bali
INSTANSI PENGUSUL
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1. Mengikuti pendidikan dan memperoleh
Ijazah/Gelar 60.000 0.000
2. Mengikuti Diklat fungsional dan memperoleh
Sertifikat / STTPL 0.000 0.000
II PELAYANAN KEPERAWATAN
1 Melakukan Pengkajian dasar pada :
a. Individu 2.024 1.098
b. Keluarga 1.278 1.392
3 Merumuskan Diagnosa Keperawatan analisa sederhana pada :
a. Individu 1.012 0.549
b. Keluarga 2.130
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan analisa sederhana pada :
a. Individu 1.012 2.109
b. Keluarga 0.852
5 Melakukan Tindakan Keperawatan dasar :
1. Kategori I 0.000 1.944
2. Kategori II 1.012 3.433
3. Kategori III 0.310 1.062
4. Kategori IV 1.392
6 Melakukan Tindakan Keperawatan Kompleks :
1. Kategori I 0.037
7 Melakukan Penyuluhan
a. Menyusun prog. Penyuluhan sederhana 4.260 3.030
b. Pada Individu 1.012 0.549
c. Pada Keluarga 1.278 1.392
8 Melaksanakan tugas anastesi operasi
a. Kecil 0.826 0.052
9 Melaksanakan tugas instrumentator/Asisteren pada Operasi
a. Kecil 0.052
10 Melaksanakan tugas limpah 0.000 0.029
11 Melakukan evaluasi keperawatan secara sederhana pada :
a. Individu 1.012 2.109
b. Keluarga 1.278 0.000
B. MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN
a. Penanggung jawab puskesmas 0.000 0.000
b. Penanggung jawab pustu 0.000 0.000
c. Melaksanakan tugas Khusus didaerah terpencil 0.000 0.000
JLH. PELAYANAN KEPERAWATAN 79.296 20.229
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1. Mengamati penyakit/wabah dilapangan 2.000 0.000
JLH. PENGABDIAN MASYARAKAT 2.000 0.000
IV PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000
JLH.PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000
V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat
1. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota Sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 0.420 1.050
JLH.UNSUR PENUNJANG 0.420 1.050
JUMLAH SEMUA KEGIATAN 81.716 21.279
Lampiran usul/bahan yang dinilai Buntut Bal
1. KEPALA UPTD K
2.
3.

D
NIP. 1973
Catatan Tim Penilai Kasong
Ket

HELLY
NIP. 1961
Catatan Pejabat Penilai Kasong
Pe

dr. SIMO
P
NIP. 1962
REDIT (DUPAK)
RAMPILAN
ESEMBER 2015

AN
A.Md.Kep

4 Nopember 1985
/ 01 Oktober 2012

untut Bali
SI PENGUSUL TIM PENILAI
JUM LAMA BARU JUM

60.000

0.000

3.122
2.670

1.561
2.130

3.121
0.852

1.944
4.445
1.372
1.392

0.037

7.290
1.561
2.670

0.878

0.052
0.029

3.121
1.278

0.000
0.000
0.000
99.525
 2.000
2.000
0.000
0.000

1.470
1.470
102.995
Buntut Bali, 31 Desember 2015
KEPALA UPTD KESEHATAN BUNTUT BALI

D I D I , S.Kep
NIP. 19730510 199303 1 005
Kasongan, Januari 2016
Ketua Tim Penilai

HELLY ENTHAI,SKM
NIP. 19611005 198207 2 001
Kasongan, Januari 2016
Pejabat Penilai

dr. SIMON BIRING, MPH

Pembina Tk I
NIP. 19620420 199803 1 002