DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Masa penilaian tanggal ........................................ s/d .........................................

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pangkat/golongan/TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Gol lama :
baru :
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat

1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang 0 0

I 2 Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang 0 0
B
3 Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang 0 0
4 Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang 0 0
5 Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang 0 0
6 Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua Jenjang 0 0
Pendidikan dan pelatihan perjabatan
C
Pendidikan dan pelatihan perjabatan tingkat II Sertifikat 1.5 Semua Jenjang 0 0
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu Laporan 0.18 Terampil 0 0
b) Keluarga Laporan 0.12 Mahir 0 0
c) Kelompok Laporan 0.28 Mahir 0 0
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan 0.15 Terampil 0 0
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup Pertindakan 0.5 Terampil 0 0
c) bersih dan sehat Kebutuhan pendidikan kesehatan
Mengidentifikasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
2) Kelompok 0 0
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan Pertindakan 0.17 Penyelia 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan Pertindakan 0.16 Penyelia 0 0
b) Melakukankelompok masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu Pertindakan 0.10 Mahir 0 0
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan 0.15 Mahir 0 0
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau Pertindakan 0.17 Terampil 0 0
pelindung fisik
e) Memantau pada
perkembangan pasien sesuai dengan Pertindakan 0.15 Terampil 0 0
pasien untuk(melakukan
kondisinya
2) Kelompok mencegah resiko cidera 0 0
pemeriksaan fisik, mengamati keadaandiri
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung pasien) Pertindakan 0.11 Terampil 0 0
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
a) Oksigenasi Sederhana Pertindakan 0.75 Terampil 0 0
b) Memberikan bantuan hidup dasar Pertindakan 0.50 Terampil 0 0
c) Oksigenasi kompleks Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri Pertindakan 0.02 Terampil 0 0
b) Memberikan nutrisi enteral Pertindakan 0.18 Mahir 0 0
c) Memberikan Nutrisi Parenteral Pertindakan 0.15 Mahir 0 0
d) Manajemen mual muntah Pertindakan 0.13 Mahir 0 0
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan 0.08 Terampil 0 0
b) Memantau (Menghitung) Pertindakan 0.08 Terampil 0 0
c) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06 Mahir 0 0
d) Melakukan Bladder Training Pertindakan 0.06 Mahir 0 0
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan 0.13 Terampil 0 0
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan Pertindakan 0.20 Penyelia 0 0
c) kondisi
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan Pertindakan 0.20 Penyelia 0 0
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, Pertindakan 0.12 Penyelia 0 0
e) untuk meminimalisasi
Mempertahankan posisigangguan
anatomisneurologis
pasien Pertindakan 0.15 Terampil 0 0
f) Melakukan fiksasi fisik Pertindakan 0.50 0 0
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan 0.50 Terampil 0 0
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung Pertindakan 0.04 Terampil 0 0
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0
c) pasien
Memandikan pasien Pertindakan 0.10 Terampil 0 0
d) Membersihkan mulut pasien Pertindakan 0.02 Terampil 0 0
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan 0.18 Terampil 0 0
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang Pertindakan 0.17 Terampil 0 0
c) warming blanket)
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai Pertindakan 0.43 Penyelia 0 0
dengan
8) Tindakan kebutuhanyang berkaitan dengan kasus cedera:
keperawatan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi Pertindakan 0.15 Penyelia 0 0
gawat darurat/bencana
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR,
8) SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
c) Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan 0.60 Mahir 0 0
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0.01 Terampil 0 0
asuhan keperawatan Pertindakan 0.03 Mahir 0 0
0.05 Penyelia 0 0
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan Pertindakan 0.35 Mahir 0 0
c) perasaan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0
d) Stimulasi
Melakukanpersepsi
Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Pertindakan 0.10 Penyelia 0 0
Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan Pertindakan 0.15 Penyelia 0 0
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0.05 Terampil 0 0
(dying care) Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
0.11 Penyelia 0 0
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan 0.10 Mahir 0 0
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0.05 Terampil 0 0
aman Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
0.24 Penyelia 0 0
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus 0 0
dan
1) kondisi pasiennyeri pada setiap kondisi
Manajemen Pertindakan 0.18 Penyelia 0 0
2) Perawatan luka Pertindakan 0.24 Mahir 0 0
3) Melakukan intervensi krisis Pertindakan 0.50 Penyelia 0 0
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath Pertindakan 0.18 Penyelia 0 0
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi Penyelia 0 0
Pertindakan 0.08
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio Penyelia 0 0
Pertindakan 0.16
aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi Penyelia 0 0
Pertindakan 0.18

8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Mahir 0 0

Pertindakan 0.35
Marrow Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Pertindakan 0.36 Mahir 0 0
14) darurat/bencana/kritikal
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Mahir 0 0
dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap:
b) Post-Operasi Pertindakan 0.23 Mahir 0 0
15) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan
a) Pre-Operasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada
b) Post-Operasi Pertindakan 0.24 Penyelia 0 0
tahap:
d) Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu:
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan Pertindakan 0.10 Mahir 0 0
b) berbagai kondisi pada pasien dengan berbagai kondisi
Melatih mobilisasi Pertindakan 0.25 Mahir 0 0
e) Melakukan perawatan paliatif: 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai 0.05 Terampil 0 0
meninggal Pertindakan 0.12 Mahir 0 0
0.10 Penyelia 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka 0.10 Terampil 0 0
Pertindakan
dan kematian 0.24 Mahir 0 0
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.07 Penyelia 0 0
Per Pasien
0.24 Penyelia 0 0
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
a) Pengkajian Keperawatan Per Pasien 0.11 Mahir 0 0
b) Diagnosa Keperawatan Per Pasien 0.12 Penyelia 0 0
c) Terampilan dalam Tindakan Keperawatan 0.1 Terampil 0 0
Per Pasien 0.08 Mahir 0 0
0.12 Penyelia 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
2 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 Terampil 0 0
Dokumen
0.12 Mahir 0 0
perharian
0.24 Penyelia 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali 05 Semua jenjang 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
a) Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali 025 Semua jenjang 0 0
b) Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali 025 Semua jenjang 0 0
b) Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025 Semua jenjang 0 0
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis/karya
ilmiah di bidang
1 Membuat pelayanan
karya keperawatan
tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan
a) evaluasi
Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara Buku 125 Semua jenjang 0 0
dib)bidang pelayanan
nasional keperawatan
Dalam bentuk majalah ilmiah yang
yangdipublikasikan :
diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua jenjang 0 0
2 Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan
a) evaluasi di bidang
Dalam bentuk pelayanan keperawatan yang tidak
buku Buku 8 Semua jenjang 0 0
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua jenjang 0 0
3 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk di yang
buku bidang pelayanandan
diterbitkan keperawatan yang
diedarkan secara Buku 8 Semua jenjang 0 0
dipublikasikan
b) nasional :
Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua jenjang 0 0
4 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan
a) Dalam sendiri
bentuk di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
buku Buku 7 Semua jenjang 0 0
dipublikasikan:
b) Dalam bentuk Makalah Makalah 35 Semua jenjang 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah 2 Semua jenjang
disebarluaskan melalui
6 Menyampaikan prasaranmedia massa.
berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan Naskah 25 Semua jenjang 0 0
ilmiahdidibidang
B Penelitian bidangpelayanan
pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah
keperawatan
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap Semua jenjang 0 0
125
Penelitian
2 Sebagai Anggota Peneliti Setiap Semua jenjang 0 0
6
Penelitian
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan
1 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua jenjang 0 0
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
b) Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 35 Semua jenjang 0 0
2 Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan
a) Buku Buku 3 Semua jenjang 0 0
keperawatan
b) Makalahyang tidak dipublikasikan dalam bentuk: Naskah 15 Semua jenjang 0 0
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang Naskah 2 Semua jenjang 0 0
dimuat dalam penerbitan
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
D Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ ketentuan teknis di
bidang pelayanan
1 Membuat keperawatan
buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 Semua jenjang 0 0
2 Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua jenjang 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 Semua jenjang 0 0
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
1 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan Produk 0 0
5 Semua jenjang
keperawatan teknologi
IV PENUNJANG TUGAS
PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang
pelayanan keperawatandi bidang pelayanan keperawatan
1 Mengajar/melatih jpl 0.50 Semua jenjang 0 0
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a) Pemasaran Kali 3 Semua jenjang 0 0
b) Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang 0 0
c) Peserta Kali 1 Semua jenjang 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai: 0 0
a) Ketua Kali 15 Semua jenjang 0 0
b) Anggota Kali 1 Semua jenjang 0 0
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif Kali 1 Semua jenjang 0 0
b) Anggota aktif Kali 075 Semua jenjang 0 0
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai: 0 0
1 Ketua/Wakil Ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0
2 Anggota Tahun 075 Semua jenjang 0 0
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a) 30 (tiga puluh) tahun Piagam 3 Semua jenjang 0 0
b) 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang 0 0
c) 10 (sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang 0 0
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) Ijazah 4 Semua jenjang 0 0
b) Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua jenjang 0 0
c) Magister (S2) Ijazah 10 Semua jenjang 0 0
d) Doktor (S3) Ijazah 15 Semua jenjang 0 0
G. Keanggotaan komite keperawatan 0 0
1 Sebagai ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0
2 Sebagai wakil ketua Tahun 075 Semua jenjang 0 0
3 Sebagai anggota Tahun 05 Semua jenjang 0 0
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0 0
Per orang/jam 0.15 Semua jenjang
praktik
I. Terampilan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan 025 Semua jenjang 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan 05 Semua jenjang 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Lampiran usul/bahan yang dinilai: Jakarta, ………………

Pejabat Pengusul
1. …………………….................................................................................................

2. …………………….................................................................................................

3. …………………….................................................................................................

Cori Tri Suryani, SKp, M. Kes

NIP. 197001091998032001

Catatan Tim Penilai:

Jakarta, ………………
Ketua Tim Penilai

………………………………….
NIP :

Catatan Pejabat Penilai: Jakarta, ………………

Pejabat Penilai

………………………………….
NIP :