DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN

MASA PENILAIAN : 2017 S/D 2020

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Indrawan Susanto, S.Kep.Ners
2 NIP : 198206232011011000
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan : S1 Keperawatan, Ners
7 Pangkat / golongan / TMT : Penata / III c / 01 Oktober 2017
8 Jabatan Perawat : Perawat Ahli Muda
9 Masa Kerja Golongan : lama : 6 Tahun 9 Bulan
Baru : Tahun Bulan
10 Unit Kerja :

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA PELAKSANA ANGKA KREDIT MENURUT
NO SATUAN HASIL
UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KREDIT KEGIATAN
2017 2018 2019 2020 JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Ners ijazah 100 Semua jenjang 0 0 0 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
0 0 0 0 0
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua jenjang 0 0 0 0 0
2 Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9 Semua jenjang 0 0 0 0 0
3 Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 6 Semua jenjang 0 0 0 0 0
4 Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3 Semua jenjang 0 0 0 0 0
5 Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2 Semua jenjang 0 0 0 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1 Semua jenjang 0 0 0 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua jenjang 0 0 0 0 0
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III Sertifikat 2 Semua jenjang 0 0 0 0 0
Jumlah I 0 0 0 0 0
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan 0.13 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
2 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada 0 0 0 0 0
a Individu Laporan 0.24 Ahli Muda 0 0 0 0 0
b Keluarga Laporan 0.24 Ahli Muda 0 0 0 0 0
c Kelompok Laporan 0.18 Ahli Madya 0 0 0 0 0
d Masyarakat Laporan 0.64 Ahli Utama 0 0 0 0 0
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut Laporan 0.23 Ahli Muda 0 0 0 0 0
4 Merumuskan diagnosa keperawatan 0 0 0 0 0
a Individu Laporan 0.21 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
b Keluarga Laporan 0.21 Ahli Muda 0 0 0 0 0
c Kelompok Laporan 0.25 Ahli Madya 0 0 0 0 0
d Masyarakat Laporan 0.64 Ahli Utama 0 0 0 0 0
5 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan Laporan 0.24 Ahli Muda 0 0 0 0 0
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan 0 0 0 0 0
a Merumuskan Tujuan Keperawatan Pada : 0 0 0 0 0
1) Individu Laporan 0.17 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
2) Keluarga Laporan 0.17 Ahli Muda 0 0 0 0 0
3) Kelompok Laporan 0.68 Ahli Madya 0 0 0 0 0
4) Masyarakat Laporan 0.56 Ahli Utama 0 0 0 0 0
b Merumuskan Tindakan Keperawatan Pada : 0 0 0 0 0
1) Individu Laporan 0.24 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
2) Keluarga Laporan 0.13 Ahli Muda 0 0 0 0 0
3) Kelompok Laporan 0.68 Ahli Madya 0 0 0 0 0
4) Masyarakat Laporan 0.58 Ahli Utama 0 0 0 0 0
7 Implementasi Keperawatan 0 0 0 0 0
a Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan 0 0 0 0 0
1) Individu 0 0 0 0 0
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang Pertindakan 0.15 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
b) Menfasilitasi adaftasi dalam hospitalisasi Pertindakan 0.28 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi dan memberi dukungan pada keluarga dalam meningkatkan Pertindakan 0.26 Ahli Madya 0 0 0 0 0
kesehatan keluarga
b) Melakukan Penyuluhan Kesehatan pada Keluarga pada setiap kondisi Pertindakan 0.10 Ahli Muda 2.8 6 6.5 3.3 18.6
3) Kelompok 0 0 0 0 0
a) Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada dalam penanganan Pertindakan 0.25 Ahli Madya 0 0 0 0 0
masalah kesehatan
b) Melakukan desiminasi informasi tentang sehat dan sakit Pertindakan 0.23 Ahli Madya 0 0 0 0 0
4) Masyarakat 0 0 0 0 0
a) Melakukan Pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17 Ahli Muda 0 0 0 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat Pertindakan 0.14 Ahli Madya 0 0 0 0 0
pemerhati masalah kesehatan
c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam penanganan masalah Pertindakan 0.32 Ahli Utama 0 0 0 0 0
d) kesehatan
Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan Pertindakan 0.33 Ahli Utama 0 0 0 0 0
b Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan 0 0 0 0 0
1) Individu 0 0 0 0 0
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru Pertindakan 0.21 Ahli Muda
0 0 0 0 0
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan Pertindakan 0.17 Ahli Muda 4.76 10.03 11.05 4.93 30.77
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Pertindakan 0.29 Ahli Muda 0 0 0 0 0
2) Keluarga
0 0 0 0 0
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan risiko tinggi Pertindakan 0.58 Ahli Utama 0 0 0 0 0
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluargany Pertindakan 0.28 Ahli Muda 0 0 0 0 0
c) Memgajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
menular Pertindakan 0.27 Ahli Muda 0 0 0 0 0
3) Kelompok
0 0 0 0 0
a) Melaksanakan skrining Pertindakan 0.36 Ahli Muda 0 0 0 0 0
b) Melakukan pembinaan kelompok risiko tinggi Pertindakan 0.22 Ahli Madya 0 0 0 0 0
c) Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelompok Pertindakan 0.14 Ahli Muda 0 0 0 0 0
4) Masyarakat 0 0 0 0 0
a) Melakukan Surveillance Pertindakan 0.33 Ahli Utama 0 0 0 0 0
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam Pertindakan 0.001 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
meningkatkan
Melakukan masalah
kegiatan kesehatanpelaksanaan
memotivasi masyarakatprogram pencegahan
c) masalah kesehatan Pertindakan 0.01 Ahli Muda 0 0 0 0 0
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko Pertindakan 0.09 Ahli Madya 0 0 0 0 0
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas dalam pencegahan masalah Pertindakan 0.28 Ahli Utama 0 0 0 0 0
kesehatan

Page 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Pertindakan 0.10 Ahli Muda 0 0 0 0 0
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia : 0 0 0 0 0
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi 0 0 0 0 0
a) Manajemen Inkontinen urine Pertindakan 0.10 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
b) Manajemen Inkontinen faecal Pertindakan 0.26 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan istirahat dan tidur 0 0 0 0 0
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur Pertindakan 0.12 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
b) Melakukan relaksasi psikologis Pertindakan 0.12 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh 0 0 0 0 0
Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko
a) Pertindakan 0.12 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni Pertindakan 0.25 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0 0 0 0 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.05 Ahli Muda 0 0 0 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah : 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual Pertindakan 0.18 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0.24 Ahli Muda 0 0 0 0 0
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan 0.24 Ahli Muda 0 0 0 0 0
b) Memberikan terafi modalitas Pertindakan 0.18 Ahli Muda 0 0 0 0 0
c) Melakukan terafi lingkungan pada pasien Pertindakan 0.73 Ahli Muda 0 0 0 0 0
d) Melakukan terafi bermain pada anak Pertindakan 0.4 Ahli Utama 0 0 0 0 0
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus 0 0 0 0 0
a) Melakukan tindakan keperawatan specifik terkait kasus dan kondisi pasien 0 0 0 0 0
(1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif Pertindakan 0.24 Ahli Muda 0 0 0 0 0
(2) Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya Pertindakan 0.31 Ahli Muda 0 0 0 0 0
(3) Mengambil Sample darah melalui arteri, Pulmonari rteri, CVP Pertindakan 0.13 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
(4) Merawat Pasien Dengan WSD Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
0 0 0 0 0
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan
Pertindakan 0.20 Ahli Madya
medik khusus dan berisiko tinggi 0 0 0 0 0
(6) Merawat Pasien dengan pemberian obat khusus yang berisiko tinggi Pertindakan 0.43 Ahli Utama 0 0 0 0 0
(7) Merawat pasien dengan komplesitas dan resiko tinggi dan
Pertindakan 0.30 Ahli Utama
menggunakan alat kesehatan berteknologi 0 0 0 0 0
(8) Merawat pasien dengan acute lung oedema Pertindakan 0.46 Ahli Utama 0 0 0 0 0
(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan tindakan Pertindakan 0.24 Ahli Muda 0 0 0 0 0
diagnostik invasif/ intervensi non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan kosentrasi tinggi Pertindakan 0.32 Ahli Madya 0 0 0 0 0
(11) Memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi Pertindakan 0.09 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir Pertindakan 0.12 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
(13) Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/Kelainan
Pertindakan 0.22 Ahli Muda 0 0 0 0 0
kongenital/keadaan Khusus
(14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up Pertindakan 0.24 Ahli Muda 0 0 0 0 0
(15) Melakukan tindakan self help group pada pasien gangguan jiwa Pertindakan 0.20 Ahli Muda 0 0 0 0 0
(16) Melakukan terafi kognitif Pertindakan 0.26 Ahli Muda 0 0 0 0 0
(17) Melakukan terafi lingkungan pada pasien gangguan jiwa Pertindakan 0.30 Ahli Muda 0 0 0 0 0
(18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan Pertindakan 0.10 Ahli Muda 0 0 0 0 0
(19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita Pertindakan 0.20 Ahli Muda 0 0 0 0 0
(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterafi
Pertindakan 0,19 Ahli Pertama
(pre, intra, post) 0 0 0 0 0
(21) Melakukan Perawatan Luka Bakar Pertindakan 0,18 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
(22) Melakukan Penatalaksanaan ekstravasasi Pertindakan 0,13 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0,31 Ahli Madya 0 0 0 0 0
khusus / bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan Pertindakan 0,50 Ahli Madya 0 0 0 0 0
tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
c) Melakukan terafi komplementer / holistik Pertindakan 0,10 Ahli Madya 0 0 0 0 0
8) Melakukan
Melakukan
tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
tindakan Pertindakan 0,16 Ahli Madya 0 0 0 0 0
pembedahan dengankeperawatan
resiko rendahpada pasien
(bedah dengan
minor) padaintervensi
tahap intra operasi
9) pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada Pertindakan 0,21 Ahli Muda 0 0 0 0 0
tahap intra
d Melakukan operasi.
upaya rehabilitatif, Pada : 0 0 0 0 0
1) Individu 0 0 0 0 0
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual Pertindakan 0,19 Ahli Muda 0 0 0 0 0
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental Pertindakan 10 Ahli Muda 0 0 0 0 0
2) Keluarga 0 0 0 0 0
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga Pertindakan 0,07 Ahli Muda 0 0 0 0 0
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana Pertindakan 0,18 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
3) Kelompok / Masyarakat 0 0 0 0 0
a) Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan pasca bencana Pertindakan 0,24 Ahli Utama 0 0 0 0 0
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan pasca bencana Pertindakan 0,24 Ahli Utama 0 0 0 0 0
c) Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk memenuhi kebutuhan Pertindakan 0,24 Ahli Utama
pelayanan keperawatan pasca bencana 0 0 0 0 0
e Melakukan perawatan paliatif 0 0 0 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan 0,16 Ahli Muda 0 0 0 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan 0,24 Ahli Muda 0 0 0 0 0
3) Penatalaksanaan manajemen gejala Pertindakan 0,30 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
8 Melakukan evaluasi Keperawatan 0 0 0 0 0
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada : 0 0 0 0 0
1) Individu Pelaporan 0,20 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
2) Keluarga Pelaporan 0,09 Ahli Muda 0 0 0 0 0
3) Kelompok Pelaporan 0,20 Ahli Muda
0 0 0 0 0
4) Masyarakat Pelaporan 0,17 Ahli Madya 0 0 0 0 0
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan Perencanaan 0.23 Ahli Pertama
0 0 0 0 0
c Melakukan ringkasan pasien pindah Pelaporan 0,12 Ahli Muda 0 0 0 0 0
d Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planing) Pelaporan 0,12 Ahli Muda
0 0 0 0 0
e Melakukan rujukan keperawatan Pelaporan 0,12 Ahli Muda 1.92 4.2 4.8 2.64 13.56
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : 0 0 0 0 0
a Perencanaan Keperawatan Per Pasien 0,15 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
b Pelaksanaan tindakan keperawatan Per Pasien 0,12 Ahli Muda
3.84 7.08 7.56 3.96 22.44
c Evaluasi Keperawatan Per Pasien 0,11 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembanagn pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0
a Melaksanakan evidence based practice Per Kegiatan 0,27 Ahli Madya 0 0 0 0 0
b Melakukan studi kasus keperawatan Per Kegiatan 0,18 Ahli Muda 0 0 0 0 0
c Melakukan survei pelayanan dan asuhan keperawatan Per Kegiatan 0,18 Ahli Muda 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
B Pengelolaan Keperawatan
0 0 0 0 0
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan Per Dokumen 0,27 0 0 0 0 0
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat Per Dokumen 0,27
0 0 0 0 0
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat Per Dokumen 0,004 Ahli Muda
0 0 0 0 0

Page 2
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan Per kegiatan 0,27 Ahli Madya
0 0 0 0 0
b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan Per kegiatan 0,81 Ahli Madya
0 0 0 0 0
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktek Per kegiatan 0,19 Ahli Madya 0 0 0 0 0
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat 0 0 0 0 0
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat Perlaporan 0,19 Ahli Madya 0 0 0 0 0
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa Perlaporan 0,12 Ahli Muda 0 0 0 0 0
c Melakukan krediansialing perawat Perlaporan 0,38 Ahli Madya 0 0 0 0 0
d Melakukan pemberian penugasan perawat Per dokumen 0,16 ahli muda 0 0 0 0 0
e Melakukan penilaian kinerja perawat Perlaporan 0,20 Ahli Madya 0 0 0 0 0
f Melakukan preseptorship dan mentorship perlaporan 0,18 Ahli Muda 0 0 0 0 0
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Perlaporan 0,11 Ahli Utama 0 0 0 0 0
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat Per dokumen 0,48 Ahli Utama 0 0 0 0 0
i Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat Per dokumen 0,47 Ahli Utama 0 0 0 0 0
j Merancang kegiatan promosi perawat Perlaporan o,84 Ahli Utama 0 0 0 0 0
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen Perlaporan 0,29 Ahli Muda 0 0 0 0 0
b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer Perdokumen 0,30 Ahli Pertama 0 0 0 0 0
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan Perdokumen 0,21 Ahli Muda 0 0 0 0 0
5 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan Perlaporan 0,22 Ahli Madya 0 0 0 0 0
b Melakukan kegiatan manajemen resiko Perlaporan 0,68 Ahli Utama 0 0 0 0 0
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan Perlaporan 0,12 Ahli Madya 0 0 0 0 0
d Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien Perdokumen 0,31 Ahli Utama 0 0 0 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Per kali 0,5 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0 0 0 0
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan Per kali 0,25 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu Per kali 0,25 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
c Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
JUMLAH II 13.32 27.31 29.91 14.83 85.37
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan 0 0 0 0 0
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12,5 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan 0 0 0 0 0
a Dalam bentuk Buku Buku 8 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
3
Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
0 0 0 0 0
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
4 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
0 0 0 0 0
a Dalam bentuk Buku Buku 7 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
b Dalam bentuk makalah Naskah 3,5 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang Naskah
2 Semua Jenjang
disebarluaskan melalui media massa 0 0 0 0 0
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang Naskah
2,5 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap Penelitian 12,5 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
2 Sebagai anggota peneliti Setiap Penelitian 6 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel keperawatan 0 0 0 0 0
1 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan 0 0 0 0 0
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3,5 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : 0 0 0 0 0
a Buku Buku 3 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
b Makalah Naskah 1,5 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan Naskah 2 Semua Jenjang
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
D Pembuatan buku pedoman / ketentuan dibidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
E Pengembangan tehnologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0
Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan Produk tehnologi 5 Semua Jenjang 0 0 0 0 0
JUMLAH III 0 0 0 0 0
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0 0 0 0
Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan jpl 0,3 Semua jenjang 0 0 0 0 0
B Keikut sertaan dalam seminar/lokakarya 0 0 0 0 0
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai : 0 0 0 0 0
a Pemasaran kali 3 Semua jenjang 0 0 0 0 0
b Pembahas / moderator /narasumber kali 2 Semua jenjang 0 0 0 0 0
c Peserta kali 1 Semua jenjang 0 0 0 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0 0 0 0
a Ketua kali 1,5 Semua jenjang 0 0 0 0 0
b Anggota kali 1 Semua jenjang 0 0 0 0 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat 0 0 0 0 0
a Pengurus Aktif kali 1 Semua jenjang 0 0 0 0 0
b Anggota aktif kali 0,75 Semua jenjang 3 5.25 3.75 2.25 14.25
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat 0 0 0 0 0
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat, sebagai : 0 0 0 0 0
a Ketua / wakil ketua tahun 1 Semua jenjang 0 0 0 0 0
b Anggota tahun 0,75 Semua jenjang 0 0 0 0 0

Page 3
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
E Perolehan penghargaan /tanda jasa 0 0 0 0 0
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana karya satya 0 0 0 0 0
a 30 (tiga puluh) Tahun Piagam 3 Semua jenjang 0 0 0 0 0
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang 0 0 0 0 0
c 10 (Sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang 0 0 0 0 0
F Perolehan gelar keserjanaan lainnya 0 0 0 0 0
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya : 0 0 0 0 0
a Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua jenjang 0 0 0 0 0
b Magister (S2) ijazah 10 Semua jenjang 0 0 0 0 0
c Doktor (S3) ijazah 15 Semua jenjang 0 0 0 0 0
G Keanggotaan Komite Keperawatan 0 0 0 0 0
1 Sebagai Ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0 0 0 0
2 Sebagai wakil ketua tahun 0,75 Semua jenjang 0 0 0 0 0
3 Sebagai Anggota tahun 0,5 Semua jenjang 0 0 0 0 0
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek 0 0 0 0 0
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik Prrang/jam 0,014 Semua jenjang 0 0 0 0 0
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok 0 0 0 0 0
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Perkegiatan 0,25 0 0 0 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementerian kersehatan / kementerian terkait perkegiatan 0,5 0 0 0 0 0
JUMLAH IV 3 5.25 3.75 2.25 14.25
JUMLAH I + II+III+IV 16.32 32.56 33.66 17.08 99.62

Lampiran usul/bahan yang dinilai .................., 20

1. …………………………………………………………………………………………………………. Pejabat Pengusul
2…………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………….

NIP :

Catatan Tim Penilai .................., 20

Ketua Tim Penilai

………………………………………….
NIP :
Catatan Pejabat Penilai .................., 20
Pejabat Penilai

………………………………………….
NIP :

Page 4
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KEAHLIAN
MASA PENILAIAN : 2017 S/D 2020

KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Indrawan Susanto, S.Kep.Ners
2 NIP : 198206232011011000
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan : S1 Keperawatan, Ners
7 Pangkat / golongan / TMT : Penata / III c / 01 Oktober 2017
8 Jabatan Perawat : Perawat Ahli Muda
9 Masa Kerja Golongan : lama : 6 Tahun 9 Bulan
Baru : Tahun Bulan
10 Unit Kerja :

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT

ANGKA PELAKSANA
NO SATUAN HASIL INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN KREDIT KEGIATAN
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
I PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Ners ijazah 100 Semua jenjang 0 0
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
0 0
1 Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua jenjang 0 0
2 Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9 Semua jenjang 0 0
3 Lamanya 481 sampai 640 jam Sertifikat 6 Semua jenjang 0 0
4 Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3 Semua jenjang 0 0
5 Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2 Semua jenjang 0 0
6 Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1 Semua jenjang 0 0
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertifikat 0.5 Semua jenjang 0 0
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat III Sertifikat 2 Semua jenjang 0 0
Jumlah I 0 0
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat Laporan 0.13 Ahli Pertama 0 0
2 Melakukan Pengkajian keperawatan lanjutan pada 0 0
a Individu Laporan 0.24 Ahli Muda 0 0
b Keluarga Laporan 0.24 Ahli Muda 0 0
c Kelompok Laporan 0.18 Ahli Madya 0 0
d Masyarakat Laporan 0.64 Ahli Utama 0 0
3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut Laporan 0.23 Ahli Muda 0 0
4 Merumuskan diagnosa keperawatan 0 0
a Individu Laporan 0.21 Ahli Pertama 0 0
b Keluarga Laporan 0.21 Ahli Muda 0 0
c Kelompok Laporan 0.25 Ahli Madya 0 0
d Masyarakat Laporan 0.64 Ahli Utama 0 0
5 Membuat Prioritas Diagnosa Keperawatan Laporan 0.24 Ahli Muda 0 0
6 Menyusun rencana tindakan keperawatan 0 0
a Merumuskan Tujuan Keperawatan Pada : 0 0
1) Individu Laporan 0.17 Ahli Pertama 0 0
2) Keluarga Laporan 0.17 Ahli Muda 0 0
3) Kelompok Laporan 0.68 Ahli Madya 0 0
4) Masyarakat Laporan 0.56 Ahli Utama 0 0
b Merumuskan Tindakan Keperawatan Pada : 0 0
1) Individu Laporan 0.24 Ahli Pertama 0 0
2) Keluarga Laporan 0.13 Ahli Muda 0 0
3) Kelompok Laporan 0.68 Ahli Madya 0 0
4) Masyarakat Laporan 0.58 Ahli Utama 0 0
7 Implementasi Keperawatan 0 0
a Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan 0 0
1) Individu 0 0
a) Melakukan Stimulasi Tumbuh Kembang Pertindakan 0.15 Ahli Pertama 0 0
b) Menfasilitasi adaftasi dalam hospitalisasi Pertindakan 0.28 Ahli Pertama 0 0
2) Keluarga 0 0
a) Memfasilitasi dan memberi dukungan pada keluarga dalam meningkatkan Pertindakan 0.26 Ahli Madya 0 0
kesehatan keluarga
b) Melakukan Penyuluhan Kesehatan pada Keluarga pada setiap kondisi Pertindakan 0.10 Ahli Muda 18.6 18.6
3) Kelompok 0 0
a) Memobilisasi (memanfaatkan) sumber daya yang ada dalam penanganan Pertindakan 0.25 Ahli Madya 0 0
masalah kesehatan
b) Melakukan desiminasi informasi tentang sehat dan sakit Pertindakan 0.23 Ahli Madya 0 0
4) Masyarakat 0 0
a) Melakukan Pendidikan kesehatan Pertindakan 0.17 Ahli Muda 0 0
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat Pertindakan 0.14 Ahli Madya 0 0
pemerhati masalah kesehatan
c) Memanfaatkan sumber daya yang ada dalam penanganan masalah Pertindakan 0.32 Ahli Utama 0 0
d) kesehatan
Melakukan desiminasi tentang masalah kesehatan Pertindakan 0.33 Ahli Utama 0 0
b Melakukan Upaya Tindakan Keperawatan 0 0
1) Individu 0 0
a) Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru Pertindakan 0.21 Ahli Muda
0 0
b) Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan Pertindakan 0.17 Ahli Muda 30.77 30.77
c) Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien Pertindakan 0.29 Ahli Muda 0 0
2) Keluarga
0 0
a) Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan risiko tinggi Pertindakan 0.58 Ahli Utama 0 0
b) Mengajarkan keluarga untuk meningkatkan kesehatan anggota keluargany Pertindakan 0.28 Ahli Muda 0 0
c) Memgajarkan tehnik kontrol infeksi pada keluarga dengan penyakit
menular Pertindakan 0.27 Ahli Muda 0 0
3) Kelompok
0 0
a) Melaksanakan skrining Pertindakan 0.36 Ahli Muda 0 0
b) Melakukan pembinaan kelompok risiko tinggi Pertindakan 0.22 Ahli Madya 0 0
c) Melakukan Pendidikan Kesehatan pada kelompok Pertindakan 0.14 Ahli Muda 0 0
4) Masyarakat 0 0
a) Melakukan Surveillance Pertindakan 0.33 Ahli Utama 0 0
b) Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan dalam Pertindakan 0.001 Ahli Pertama 0 0
meningkatkan
Melakukan masalah
kegiatan kesehatanpelaksanaan
memotivasi masyarakatprogram pencegahan
c) masalah kesehatan Pertindakan 0.01 Ahli Muda 0 0
d) Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko Pertindakan 0.09 Ahli Madya 0 0
e) Memanfaatkan sumber-sumber di komunitas dalam pencegahan masalah Pertindakan 0.28 Ahli Utama 0 0
kesehatan

Page 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
f) Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat Pertindakan 0.10 Ahli Muda 0 0
c Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia : 0 0
1) Pemenuhan kebutuhan eliminasi 0 0
a) Manajemen Inkontinen urine Pertindakan 0.10 Ahli Pertama 0 0
b) Manajemen Inkontinen faecal Pertindakan 0.26 Ahli Pertama 0 0
2) Pemenuhan Kebutuhan istirahat dan tidur 0 0
a) Melakukan upaya membuat pasien tidur Pertindakan 0.12 Ahli Pertama 0 0
b) Melakukan relaksasi psikologis Pertindakan 0.12 Ahli Pertama 0 0
3) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh 0 0
Melakukan tata kelola keperawatan perlindungan terhadap pasien resiko
a) Pertindakan 0.12 Ahli Pertama 0 0
trauma/injury
b) Melakukan management febrile neutropeni Pertindakan 0.25 Ahli Pertama 0 0
4) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi 0 0
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0.05 Ahli Muda 0 0
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah : 0 0
a) Memfasilitasi pasien dalam pemenuhan kebutuhan spiritual Pertindakan 0.18 Ahli Pertama 0 0
b) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Pertindakan 0.24 Ahli Muda 0 0
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi 0 0
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan 0.24 Ahli Muda 0 0
b) Memberikan terafi modalitas Pertindakan 0.18 Ahli Muda 0 0
c) Melakukan terafi lingkungan pada pasien Pertindakan 0.73 Ahli Muda 0 0
d) Melakukan terafi bermain pada anak Pertindakan 0.4 Ahli Utama 0 0
7) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus 0 0
a) Melakukan tindakan keperawatan specifik terkait kasus dan kondisi pasien 0 0
(1) Melakukan pemantauan hemodinamik secara invasif Pertindakan 0.24 Ahli Muda 0 0
(2) Melakukan pemantauan ECG dan interprestasinya Pertindakan 0.31 Ahli Muda 0 0
(3) Mengambil Sample darah melalui arteri, Pulmonari rteri, CVP Pertindakan 0.13 Ahli Pertama 0 0
(4) Merawat Pasien Dengan WSD Pertindakan 0.12 Ahli Pertama
0 0
(5) Melakukan tata kelola keperawatan pada pasien dengan tindakan
Pertindakan 0.20 Ahli Madya
medik khusus dan berisiko tinggi 0 0
(6) Merawat Pasien dengan pemberian obat khusus yang berisiko tinggi Pertindakan 0.43 Ahli Utama 0 0
(7) Merawat pasien dengan komplesitas dan resiko tinggi dan
Pertindakan 0.30 Ahli Utama
menggunakan alat kesehatan berteknologi 0 0
(8) Merawat pasien dengan acute lung oedema Pertindakan 0.46 Ahli Utama 0 0
(9) Melakukan tata kelola keperawatan pasien yang dilakukan tindakan Pertindakan 0.24 Ahli Muda 0 0
diagnostik invasif/ intervensi non bedah pada anak/dewasa
(10) Memberikan obat-obatan elektrolit dengan kosentrasi tinggi Pertindakan 0.32 Ahli Madya 0 0
(11) Memantau pemberian elektrolit kosentrasi tinggi Pertindakan 0.09 Ahli Pertama 0 0
(12) Melakukan resusitasi bayi baru lahir Pertindakan 0.12 Ahli Pertama 0 0
(13) Melakukan perawatan bayi asfiksia/BBLR/Kelainan
Pertindakan 0.22 Ahli Muda 0 0
kongenital/keadaan Khusus
(14) Mempersiapkan tindakan embriotransfer/ovum pic up Pertindakan 0.24 Ahli Muda 0 0
(15) Melakukan tindakan self help group pada pasien gangguan jiwa Pertindakan 0.20 Ahli Muda 0 0
(16) Melakukan terafi kognitif Pertindakan 0.26 Ahli Muda 0 0
(17) Melakukan terafi lingkungan pada pasien gangguan jiwa Pertindakan 0.30 Ahli Muda 0 0
(18) Melakukan perawatan pasien dengan perilaku kekerasan Pertindakan 0.10 Ahli Muda 0 0
(19) Melakukan perawatan pasien dengan gangguan orientasi realita Pertindakan 0.20 Ahli Muda 0 0
(20) Melakukan tatakelola keperawatan pada pasien dengan kemoterafi
Pertindakan 0,19 Ahli Pertama
(pre, intra, post) 0 0
(21) Melakukan Perawatan Luka Bakar Pertindakan 0,18 Ahli Pertama 0 0
(22) Melakukan Penatalaksanaan ekstravasasi Pertindakan 0,13 Ahli Pertama 0 0
(23) Memberikan konsultasi dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan 0,31 Ahli Madya 0 0
khusus / bermasalah
b) Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama dilakukan Pertindakan 0,50 Ahli Madya 0 0
tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
c) Melakukan terafi komplementer / holistik Pertindakan 0,10 Ahli Madya 0 0
8) Melakukan
Melakukan
tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi
tindakan Pertindakan 0,16 Ahli Madya 0 0
pembedahan dengankeperawatan
resiko rendahpada pasien
(bedah dengan
minor) padaintervensi
tahap intra operasi
9) pembedahan dengan resiko tinggi (bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada Pertindakan 0,21 Ahli Muda 0 0
tahap intra
d Melakukan operasi.
upaya rehabilitatif, Pada : 0 0
1) Individu 0 0
a) Melakukan rehabilitasi mental spiritual Pertindakan 0,19 Ahli Muda 0 0
b) Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan mental Pertindakan 10 Ahli Muda 0 0
2) Keluarga 0 0
a) Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga Pertindakan 0,07 Ahli Muda 0 0
b) Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/bencana Pertindakan 0,18 Ahli Pertama 0 0
3) Kelompok / Masyarakat 0 0
a) Melakukan pemberdayaan masyarakat pada pemulihan pasca bencana Pertindakan 0,24 Ahli Utama 0 0
b) Melakukan pengkajian kebutuhan pelayanan keperawatan pasca bencana Pertindakan 0,24 Ahli Utama 0 0
c) Melakukan pembinaan kelompok masyarakat untuk memenuhi kebutuhan Pertindakan 0,24 Ahli Utama
pelayanan keperawatan pasca bencana 0 0
e Melakukan perawatan paliatif 0 0
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan 0,16 Ahli Muda 0 0
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan 0,24 Ahli Muda 0 0
3) Penatalaksanaan manajemen gejala Pertindakan 0,30 Ahli Pertama 0 0
8 Melakukan evaluasi Keperawatan 0 0
a Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada : 0 0
1) Individu Pelaporan 0,20 Ahli Pertama 0 0
2) Keluarga Pelaporan 0,09 Ahli Muda 0 0
3) Kelompok Pelaporan 0,20 Ahli Muda
0 0
4) Masyarakat Pelaporan 0,17 Ahli Madya 0 0
b Memodifikasi rencana asuhan keperawatan Perencanaan 0.23 Ahli Pertama
0 0
c Melakukan ringkasan pasien pindah Pelaporan 0,12 Ahli Muda 0 0
d Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planing) Pelaporan 0,12 Ahli Muda
0 0
e Melakukan rujukan keperawatan Pelaporan 0,12 Ahli Muda 13.56 13.56
9 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap : 0 0
a Perencanaan Keperawatan Per Pasien 0,15 Ahli Pertama 0 0
b Pelaksanaan tindakan keperawatan Per Pasien 0,12 Ahli Muda
22.44 22.44
c Evaluasi Keperawatan Per Pasien 0,11 Ahli Pertama 0 0
10 Melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembanagn pelayanan keperawatan 0 0
a Melaksanakan evidence based practice Per Kegiatan 0,27 Ahli Madya 0 0
b Melakukan studi kasus keperawatan Per Kegiatan 0,18 Ahli Muda 0 0
c Melakukan survei pelayanan dan asuhan keperawatan Per Kegiatan 0,18 Ahli Muda 0 0
0 0
B Pengelolaan Keperawatan
0 0
1 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan 0 0
a Menyusun rencana strategis bidang keperawatan Per Dokumen 0,27 0 0
b Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat Per Dokumen 0,27
0 0
c Menyusun rencana kegiatan individu perawat Per Dokumen 0,004 Ahli Muda
0 0

Page 6
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
2 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan 0 0
a Mengorganisasikan kegiatan pelayanan keperawatan Per kegiatan 0,27 Ahli Madya
0 0
b Melakukan sistem/metode pemberian asuhan keperawatan Per kegiatan 0,81 Ahli Madya
0 0
c Menyusun uraian tugas sesuai peran dan area praktek Per kegiatan 0,19 Ahli Madya 0 0
3 Melakukan fungsi ketenagaan perawat 0 0
a Melakukan kegiatan rekrutmen dan seleksi perawat Perlaporan 0,19 Ahli Madya 0 0
b Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa Perlaporan 0,12 Ahli Muda 0 0
c Melakukan krediansialing perawat Perlaporan 0,38 Ahli Madya 0 0
d Melakukan pemberian penugasan perawat Per dokumen 0,16 ahli muda 0 0
e Melakukan penilaian kinerja perawat Perlaporan 0,20 Ahli Madya 0 0
f Melakukan preseptorship dan mentorship perlaporan 0,18 Ahli Muda 0 0
g Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat Perlaporan 0,11 Ahli Utama 0 0
h Merancang kegiatan peningkatan mutu profesi perawat Per dokumen 0,48 Ahli Utama 0 0
i Merancang sistem penghargaan dan hukum bagi perawat Per dokumen 0,47 Ahli Utama 0 0
j Merancang kegiatan promosi perawat Perlaporan o,84 Ahli Utama 0 0
4 Melaksanakan fungsi pengarahan dalam pelaksanaan pelayanan keperawatan 0 0
a Melakukan supervisi klinik dan manajemen Perlaporan 0,29 Ahli Muda 0 0
b Berperan sebagai ketua tim / perawat primer Perdokumen 0,30 Ahli Pertama 0 0
c Melakukan koordinasi teknis pelayanan keperawatan Perdokumen 0,21 Ahli Muda 0 0
5 Melakukan pengawasan / pengendalian terhadap pelayanan keperawatan 0 0
a Melakukan program mutu klinik pelayanan keperawatan Perlaporan 0,22 Ahli Madya 0 0
b Melakukan kegiatan manajemen resiko Perlaporan 0,68 Ahli Utama 0 0
c Melakukan program monitoring-evaluasi pelayanan keperawatan Perlaporan 0,12 Ahli Madya 0 0
d Melakukan manajemen pembiayaan efektif dan efisien Perdokumen 0,31 Ahli Utama 0 0
C Pengabdian Pada Masyarakat 0 0
1 Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan Per kali 0,5 Semua Jenjang 0 0
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0 0
a Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan Per kali 0,25 Semua Jenjang 0 0
b Melaksanakan penanggulangan penyakit / wabah tertentu Per kali 0,25 Semua Jenjang 0 0
c Melakukan supervisi lapangan Per kali 0,025 Semua Jenjang 0 0
JUMLAH II 85.37 85.37
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan
1 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan 0 0
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 12,5 Semua Jenjang 0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 6 Semua Jenjang 0 0
2 Membuat karya tulis /karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan evaluasi
dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan 0 0
a Dalam bentuk Buku Buku 8 Semua Jenjang 0 0
b Dalam bentuk makalah Naskah 4 Semua Jenjang 0 0
3
Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
0 0
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku 8 Semua Jenjang 0 0
b Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah 4 Semua Jenjang 0 0
4 Membuat karya tulis /karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dibidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan :
0 0
a Dalam bentuk Buku Buku 7 Semua Jenjang 0 0
b Dalam bentuk makalah Naskah 3,5 Semua Jenjang 0 0
5 Membuat tulisan ilmiah populer dibidang pelayanan keperawatan yang Naskah
2 Semua Jenjang
disebarluaskan melalui media massa 0 0
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang Naskah
2,5 Semua Jenjang
pelayanan keperawatan 0 0
0 0
B Penelitian di bidang pelayanan keperawatan 0 0
1 Sebagai Ketua Peneliti Setiap Penelitian 12,5 Semua Jenjang 0 0
2 Sebagai anggota peneliti Setiap Penelitian 6 Semua Jenjang 0 0
0 0
C Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pel keperawatan 0 0
1 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan 0 0
keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk :
a Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku 7 Semua Jenjang 0 0
b Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah 3,5 Semua Jenjang 0 0
2 Menerjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan lainnya dibidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk : 0 0
a Buku Buku 3 Semua Jenjang 0 0
b Makalah Naskah 1,5 Semua Jenjang 0 0
3
Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan Naskah 2 Semua Jenjang
0 0
0 0
D Pembuatan buku pedoman / ketentuan dibidang pelayanan keperawatan 0 0
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman 2 Semua Jenjang 0 0
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan Juklak 2 Semua Jenjang 0 0
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis 2 Semua Jenjang 0 0
E Pengembangan tehnologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan 0 0
Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan keperawatan Produk tehnologi 5 Semua Jenjang 0 0
JUMLAH III 0 0
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0 0
Mengajar/melatih dibidang pelayanan keperawatan jpl 0,3 Semua jenjang 0 0
B Keikut sertaan dalam seminar/lokakarya 0 0
1 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai : 0 0
a Pemasaran kali 3 Semua jenjang 0 0
b Pembahas / moderator /narasumber kali 2 Semua jenjang 0 0
c Peserta kali 1 Semua jenjang 0 0
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : 0 0
a Ketua kali 1,5 Semua jenjang 0 0
b Anggota kali 1 Semua jenjang 0 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi perawat 0 0
a Pengurus Aktif kali 1 Semua jenjang 0 0
b Anggota aktif kali 0,75 Semua jenjang 14.25 14.25
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional perawat 0 0
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat, sebagai : 0 0
a Ketua / wakil ketua tahun 1 Semua jenjang 0 0
b Anggota tahun 0,75 Semua jenjang 0 0

Page 7
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
E Perolehan penghargaan /tanda jasa 0 0
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satyalancana karya satya 0 0
a 30 (tiga puluh) Tahun Piagam 3 Semua jenjang 0 0
b 20 (dua puluh) tahun Piagam 2 Semua jenjang 0 0
c 10 (Sepuluh) tahun Piagam 1 Semua jenjang 0 0
F Perolehan gelar keserjanaan lainnya 0 0
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai bidang tugasnya : 0 0
a Sarjana (S1) Ijazah 5 Semua jenjang 0 0
b Magister (S2) ijazah 10 Semua jenjang 0 0
c Doktor (S3) ijazah 15 Semua jenjang 0 0
G Keanggotaan Komite Keperawatan 0 0
1 Sebagai Ketua Tahun 1 Semua jenjang 0 0
2 Sebagai wakil ketua tahun 0,75 Semua jenjang 0 0
3 Sebagai Anggota tahun 0,5 Semua jenjang 0 0
H Pembimbingan dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktek 0 0
Membimbing dibidang pelayanan keperawatan dikelas atau lahan praktik Prrang/jam 0,014 Semua jenjang 0 0
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok 0 0
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Perkegiatan 0,25 0 0
2 Menjalankan tugas dari kementerian kersehatan / kementerian terkait perkegiatan 0,5 0 0
JUMLAH IV 14.25 14.25
JUMLAH I + II+III+IV 99.62 99.62

Lampiran usul/bahan yang dinilai .................., 20

1. …………………………………………………………………………………………………………. Pejabat Pengusul
2…………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………….

NIP :

Catatan Tim Penilai .................., 20

Ketua Tim Penilai

………………………………………….
NIP :
Catatan Pejabat Penilai .................., 20
Pejabat Penilai

………………………………………….
NIP :

Page 8