PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONCOWATI
Jalan Ahmad Yani Poncowati Kecamatan Terbanggi Besar 34165
E-mail : mypkmponcowati@gmail.com HP.085236897877

Poncowati, 09 Januari 2023

Nomor : 440/ /PKM/02.02/I/2023 Kepada Yth.

Lampiran : 1 berkas Bapak Bupati Lampung Tengah
Perihal : Usulan Kenaikan Pangkat PNS Cq. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Lampung Tengah
Di
Gunung Sugih

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan berkas usulan kenaikan pangkat pegawai negeri sipil berdasarkan
penetapan angka kredit di lingkungan UPTD Puskesmas Poncowati Kabupaten Lampung Tengah
Periode April 2023 Atas Nama Cicilia Fatmawati, Amd.Keb

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas sebagai berikut
1. Asli PAK Baru dan Photocopy PAK Lama
2. Foto copy SK Fungsional Terakhir
3. Foto Copy Pangkat Terakhir
4. Foto Copy SK CPNS dan SK PNS
5. Foto copy sah ijazah terakhir (dilegalisir pejabat yang berwenang)
6. Foto copy kartu pegawai (KARPEG)
7. Foto copy sah penilaian prestasi kerja PNS (SKP) 2 tahun terakhir
8. Daftar promosi kenaikan pangkat dan persyaratan atasan langsug

Demikian harap maklum, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Poncowati

dr. Aribowo Suharto

NIP.197605162008041001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONCOWATI
Jalan Ahmad Yani Poncowati Kecamatan Terbanggi Besar 34165
E-mail : mypkmponcowati@gmail.com HP.085236897877

LAMPIRAN V : SURAT EDARAN BUPATI LAMPUNG TENGAH

NOMOR : 823/1205/LTD.3/2014
TANGGAL : 08 Desember 2014

KENAIKAN PANGKAT :

1. Pilihan
2. Reguler
3. Anumerta
4. Pengabdian

DAFTAR USUL MUTASI PROMOSI

1. NAMA Cicilia Fatmawati, Amd.Keb

2. NIP / Seri KARPEG 19910509 201704 2 001/B 05029902
3. Tempat Tanggal Lahir Lampung Tengah, 09 Mei 1991
4. Pendidikan Terakhir D.III Kebidanan
5. Jabatan Bidan Terampil
6. Lama
a. Pangkat/Golongan Ruang Pengatur Tk I/ II d
b. Terhitung Mulai Tanggal 01 April 2020
c. Masa Kerja Golongan 11 Tahun 07 Bulan
d. Gaji Pokok Rp.2.633.100,-
7. Baru
a. Pangkat/Golongan Ruang Penata Muda/III a
b. Terhitung Mulai Tanggal 01 April 2022
c. Masa Kerja Golongan Tahun Bulan
d. Gaji Pokok Rp.,-
8. Atasan Langsung
a. Nama dr. Aribowo Suharto
b. NIP 197605162008041001
c. Pangkat/Golongan Ruang Pembina Tk I/IV b
d. Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Poncowati
9. Wilayah Pembayaran Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
10. Alasan-alasan Mutasi - Usul tersebut telah memenuhi syarat
sesuai PP Nomor 99 Tahun 2000 jo. PP
Nomor 12 Tahun 2002
- DP3 dua tahun terakhir bernilai baik

Poncowati, Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Poncowati

dr. Aribowo Suharto

NIP.197605162008041001
 LAMPIRAN IV : SURAT EDARAN BUPATI LAMPUNG TENGAH
NOMOR : 823/1205/LTD.3/2014
TANGGAL : 08 Desember 2014

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONCOWATI
Jalan Ahmad Yani Poncowati Kecamatan Terbanggi Besar 34165
E-mail : mypkmponcowati@gmail.com HP.085236897877

SURAT PERNYATAAN
No.800/ /PKM/02.02/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Aribowo Suharto

NIP : 197605162008041001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I/IV b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Poncowati
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Poncowati

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :

Nama : Cicilia Fatmawati, Amd.Keb

NIP : 19910509 201704 2 001
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I/II d
Jabatan : Bidan Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Poncowati

Dalam melaksanakan tugas sehari-hari menunjukkan disiplin dan mempunyai integritas yang
tinggi serta tidak menjalani hukuman disiplin.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya, apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di muka Pengadilan.

Poncowati, Januari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Poncowati

dr. Aribowo Suharto

NIP.197605162008041001