PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTA BARU
Jalan Pemda Desa Kota Baru Kec. Rakit Kulim Kab.Indragiri Hulu-Riau
Email : uptd.puskesmaskobar@gmail.com
Kode Pos 29352

SURAT KETERANGAN KERJA

No : /445/PKM/IV/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TAWIRIYAH, Amd. Kep

NIP : 19680210 199003 1 004
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III.d
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kota Baru

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KULIL AMRI, AMK

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Alamat : Desa Kota Baru Kecamatan Rakit Kulim

Nama tersebut benar bekerja di UPTD Puskesmas Kota Baru sejak tahun 2017 s/d sekarang
Jabatan sebagai :

“ PERAWAT ”

Demikianlah Surat Keterangan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan

seperlunya.

Kota Baru, Maret 2022

Plt. Kepala UPTD Puskesmas Kota Baru
Kecamatan Rakit Kulim

TAWIRIYAH, Amd. Kep

NIP. 19680210 199003 1 004
Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi Riau
di- Pekanbaru
 
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
 
Nama lengkap : KULIL AMRI, AMK
Alamat : RT 007 / RW 004 Desa Kota Baru Kec. Rakit Kulim

Tempat/ Tanggal Lahir : Kota Baru, 29 September 1984

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : 2007
Nama Perguruan Tinggi : Akademi Keperawatan Harapan Mama
NIRA PPNI : 14020062832
 
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.
 
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif
2. Fotocopy Ijazah Perawat
3. Fotocopy STR yang lama
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
5. Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kabupaten Indragiri Hulu
 
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih.
 
Rengat, April 2022
Pemohon
 

 
(KULIL AMRI, AMK)
NIRA. 14020062832
Syarat-Syarat Perpanjangan STR
1. Surat permohonan perpanjangan STR Perawat(*)
2. Surat rekomendasi perpanjangan STR dari Dewan Pengurus Komisariat (DPK)
3. Laporan Evaluasi diri (*)
4. Asli dan photocopi Surat Tanda Registrasi (STR) lama
5. Foto Copy Ijazah Perawat
6. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI (**)
7. Foto Copy Indentitas (KTP/ Surat Keterangan Domisili)
8. Surat Keterangan aktif bekerja dari pimpinan instansi (RS, Puskesmas, Klinik, Balai
Pengobatan).
9. Asli sertifikat seminar, workshop dan pelatihan yang diadakan dalam Provisi Riau, untuk
Luar Provinsi Riau harus melampirkan bukti perjalanan, bukti transfer pembayaran dan
dokumentasi saat mengikuti kegiatan.
10. Asli kwitansi pelunasan iuran PPNI dari Bendahara DPD PPNI Kab. Inhu
11. Melunasi iuran PPNI sampai tahun berakhir STR
12. Surat Keterangan Kesehatan Fisik dari dokter yang memiliki surat izin praktik di fasilitas
kesehatan pemerintah
13. Untuk penilaian item penelitian melampirkan laporan penelitian yang ditanda tangani oleh
Pimpinan. (**)
14. Untuk penilaian item kegiatan sosial masyarakat melampirkan salianan SK Tugas, laporan
kegiatan yang diketahui oleh pimpinan tempat kegiatan, serta dokumentasi kegiatan. (**)
15. Untuk penilaian item kegiatan Penanggulangan bencana melampirkan salinan surat
keputusan/ surat tugas dan salinan laporan kegiatan yang disahkan penanggung jawab.(**)
16. Untuk perawat yang bertugas didaerah terpencil melampirkan salinan surat keputusan atau
surat tugas dari atasan (**)
17. Untuk pengurus DPK dan DPD PPNI melampirkan SK Pengurus dan bukti aktif sebagai
pengurus dari Pimpinan DPK atau DPD melalui absensi rapat, DLL. (**)

(*) Format file soft copy tersedia di verifikator, komisariat atau Sekretariat DPD PPNI
Kab. Inhu
(**) Jika ada
 DEWAN PENGURUS KOMISARIAT
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
( INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION )
KOMISARIAT KEC. RAKIT KULIM
KABUPATEN INDRAGIRI HULU
Sekeretariat : ________________________________________________________
No. Hp : ______________________________________ Email : _____________________

No : /DPK PPNI/RAKUL/IV/2022 Rakit Kulim, Maret 2022

Lamp : Kepada

Perihal : Rekomendasi Pengurusan SIPP Yth: Pengurus DPD PPNI

Kab.Indragiri Hulu

di

Pematang Reba

Dengan ini Dewan Pengurus Persatuan Perawat Nasional Indonesia (DPK PPNI) Kec. Rakit Kulim
menerangkan

Nama : KULIL AMRI, AMK

Tempat/tanggal lahir : Kota Baru, 29 September 1984

Pekerjaan : Perawat

Alamat : Kota Baru Kec. Rakit Kulim

Yang namanya tersebut diatas benar sebagai perawat pada DPK PPNI Kec. Rakit Kulim. Demikian
surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan bila mana perlu.

Mengetahui

DPK PPNI Kec. Rakit Kulim

Ketua

Tawiriyah, Amd. Kep

Nira: 14020062781
 LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri

Nama Lengkap : KULIL AMRI, AMK

Tempat dan Tanggal Lahir : Kota Baru, 29 September 1984

NIRA PPNI aktif : 14020062832

No. STR lama : 05 01 5 1 2 17-1491915

Tgl/ Bln/ Thn. STR : 12 Desember 2017

Alamat Rumah : RT 007/RW 004 Desa Kota Baru Kec.Rakit Kulim

No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 0813 7175 5340

Nama dan alamat tempat kerja/ praktek : UPTD Puskesmas Kota Baru Jl. Pemda Desa Kota Baru

No. Telp./ Fax tempat kerja :-

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No Komponen Berkas pendukung Tahun

2018 2019 2020 2021 2022

1 Pengalaman kerja Salinan surat  X X X X X

mengelola pasien keterangan atasan
yang berwenang

2 Pengalaman sebagai Salinan surat          

dosen pembimbing klinik keterangan sebagai
pembimbing klinik dari
pimpinan institusi

3 Pengalaman sebagai Salinan surat X X X X X

pengelola pelayanan keterangan atasan
keperawatan (Kepala yang berwenang
bidang Keperawatan, Kasi
Keperawatan, Kepala
Ruangan, Kepala
puskesmas, Ketua Komite
Keperawatan, PJ Program
Puskesmas).

4 Pengalaman sebagai SIPP          

praktisi praktik mandiri
keperawatan

Catatan:

1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2017 2018 2019 2020 2021 2022
1 Seminar/ 1 Implementasi undang-undang no 38 X
Temu tahun 2014 tentang keperawatan
Ilmiah terhadap praktik mandiri dan
pengembangan jenjang karir
perawat

2 Penanganan Anemia dan Diet pada X

Pasien CKD

3 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat X

4 Perawatan Luka X

5 Penerapan Asuhan Palayanan dan X

Riset Berbasis Teori Sebagai
Competitive Advantage Strategi
untuk Meningkatkan Pelayanan
Kesehatan

6 Prenatal Care and Adaptasions to X

Pregnancy on Current COVID-19
Progression

7 Perlindungan Perawat di Masa X

Pandemi Covid-19

8 Manajemen Kegawadaruratan X
Pediatrik dan Peningkatan Kualitas
Kerja Perawat

2 Workshop/ 1 Manajemen Kegawadaruratan X

Lokakarya Pediatrik dan Peningkatan Kualitas
Kerja Perawat

3 Pelatihan 1

Catatan:

1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2017 2018 2019 2020 2021

1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang          

(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan…………………..
penyelesaian masalah
di pelayanan)

2 Publikasi          

1 Jurnal 1 Salinan manuskrip jurnal          

internasional internasional……………

2 Salinan cover jurnal internasional          

…

2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal nasional          

terakreditasi terakreditasi………

2 Salinan cover jurnal nasional          

terakreditasi……………….

3 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal nasional          

tidak terakreditasi tidak terakreditasi….

2 Salinan cover jurnal nasional          

tidak terakreditasi………….

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2018 2019 2020 2021 2022

3 Buku          

1 Menulis Buku 1 Salinan cover buku……………………          

2 Salinan isi buku …………          

2 Menerjemahkan 1 Salinan cover          

buku buku………………………

2 Salinan isi buku ……………          

3 Menyunting buku 1 Salinan cover buku…………………          

2 Salinan isi buku …………          

4 Presentasi oral 1 Salinan cover prosiding          

seminar…………..

2 Salinan jadual seminar ……          

3 Salinan abstrak/ manuskrip          

seminar ………………
 Catatan:

1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan
ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2018 2019 2020 2021 2022

1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat          

masyarakat, tugas……………
Memberikan
penyuluhan 2 Salinan Laporan kegiatan yang
kesehatan disyahkan penanggung jawab
……          

2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat

bencara tugas ……………          

2 Salinan Laporan kegiatan yang

disyahkan penanggung jawab
……          

3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/ surat

tugas          

2 Salinan Laporan kegiatan yang

disyahkan penanggung jawab
………          

4 Bekerja di DTPK 1 Salinan Surat keputusan atau

surat tugas dari atasan

Khusus untuk sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI
Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan.

Berkas pendukung:

1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)

2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Kongres yang
diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Rengat, April 2022

Verifikator DPD PPNI Kab/Kota Pemohon

(Ns. SAID NASRONI, S.Kep) (KULIL AMRI, AMK)
NIRA. 14020001761 NIRA. 14020062832