Nomor : 445/1175/TPKL/RSUD Nyitdah/2002 Kepada:

Lampiran : 1(satu) berkas Yth. Direktur Rumah Sakit Umum Nyitdah

Perihal : Permohonan Kredensial/ di-
Rekredensial*) Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Ni Luh Komang Setia Purwaningsih, SKM
Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 9 Februari 1990
Pendidikan terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat
Dengan ini mengajukan permohonan Penugasan Kerja Klinis dan Rincian Kewenangan Kerja Klinis
sebagai staf Casemix di Rumah Sakit Umum Daerah Nyitdah Kabupaten Tabanan.
Bersama dengan ini, sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan:
1. Formulir Permohonan Kredensial/Rekredensial;
2. Salinan Ijazah terakhir;
3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan telah
diverifikasi;
4. Surat Ijin Kerja (SIK)/ Surat Ijin Praktek (SIP) yang masih berlaku dan telah diverifikasi;
5. Sertifikat-Sertifikat Pelatihan yang pernah diikuti;
6. Rincian Kewenangan kerja klinis
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu,saya ucapkan terima kasih.

Tabanan, 1 Juli 2022

(Ni Luh Komang Setia Purwaningsih, SKM)

*) Coret salah satu

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL

 Bagian 1 : Rincian Data Peserta

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : Ni Luh Komang Setia Purwaningsih, SKM
Tempat/tgl lahir : Denpasar, 9 Februari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah : Jalan Pulau Saelus Gang Melati 1 No 4 Denpasar
Kode Pos : 80223
No. Telepon/E-mail : 081999105559
E-mail : purwaningsihsetya17@gmail.com
Jenjang Karir saat ini (Bila ada) :-

b. Data Pendidikan (diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan
tertinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

Sarjana 2016 Universitas Udayana c.
Diploma III 2011 STIKES Bali c.
SLTA 2008 SMA PGRI 2 Denpasar c.
SLTP 2005 SMPK 1 Harapan Denpasar c.
Sekolah Dasar 2002 SD Negeri 1 Sesetan c.
Data Pekerjaan

Nama Rumah Pindah/Rotasi/Mutasi Posisi

Sakit/Unit
Mulai (bln/tahun) Sampai (bln/thn
RSUD Nyitdah / Mei 2017 Oktober 2020 Ketua PKRS
PKRS
RSUD Nyitdah / Oktober 2020 Sekarang Petugas Entry
Casemix Klaim Rajal
Bagian 2
: Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR/SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Kewenangan Klinis)
YA TIDAK
Fotocopy STR √
Fotocopy SIP √
Fotocopy Ijazah √
Fotocopy Sertifikat Pelatihan
1. Seminar Nasional Kesehatan Masyarakat “Peran Ahli √
Kesehatan Masyarakat dalam Pencapaian Masyarakat
Sehat Sesuai Sustainable Development Goals (SDGs)”
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

……………………………….

NO KEWENANGAN KLINIS PENGAJUAN PENILAIAN KET

1 Menyusun rencana kerangka acuan

2 Mengumpulkan bahan/ literatur/

laporan kurang dari sepuluh sumber
dan sejenis
3 Mengumpulkan bahan/ literatur/
laporan lebih dari sepuluh sumber dan
sejenis
4 Mengolah bahan / literatur / laporan
secara manual
5 Mengolah bahan / literatur / laporan
secara elektronik

Rekomendasi :
□ Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan persyaratan.

□ Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat direkomendasikan untuk mendapat penugasan
klinis

Catatan :

Disetujui Disetujui Dengan Catatan Tidak Disetujui

Tanggal :
Catatan :

Ketua Sub Komite Tim Ad-Hoc Pemohon

Kredensial/Rekredensial

(Surya Andy Pranatha,S.Fis) (.………………………) (.………………………)

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (gabung) Yth. Ketua Komite TPKL
Perihal : Laporan Hasil Kredensial Rumah Sakit Umum Daerah Nyitdah
di-
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil pelaksanaan kredensial/rekredensial atas :
Nama : Ni Luh Komang Setia Purwaningsih, SKM
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Profesi : Administrator Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja : Casemix
disimpulkan sudah/belum)* mempunyai kompetensi sesuai keahliannya. Demikian untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tabanan, ...............................
Ketua Sub Komite Kredensial Komite Tenaga Profesional
Kesehatan Lainnya

Surya Andy Pranatha, S.Fis

)* Coret yang tidak perlu

Nomor :…./....../KomiteTPKL Kepada :
Lampiran : 1 (gabung) Yth. Direktur
Perihal : Rekomendasi Kewenangan Kerja Klinis Rumah Sakit Umum Daerah Nyitdah
di-
Tempat

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil kredensial/rekredensial nomor ……, disimpulkan bahwa seluruh nama Tenaga
Profesional Kesehatan Lainnya (TPKL) yang terlampir telah memenuhi kompetensi sesuai keahliannya
untuk melaksanakan tugas di Rumah Sakit Umum Daerah Nyitdah sesuai dengan profesi masing-masing.
Untuk itu mohon diterbitkan Surat Keputusan Penugasan Kerja Klinis Tenaga Profesional Kesehatan
Lainnya atas nama-nama terlampir.

Tabanan, ...................
Ketua Komite TPKL

Apt. Rai Teguh Parjaya,S.Farm

)* Coret yang tidak perlu

Lampiran : Keputusan Direktur RSUD Nyitdah
Nomor :
Tentang : Penugasan Kerja Klinis

NO Kewenangan Kerja Klinis

1 Menyusun rencana kerangka acuan
2 Mengumpulkan bahan/ literatur/ laporan kurang dari sepuluh sumber dan
sejenis
3 Mengumpulkan bahan/ literatur/ laporan lebih dari sepuluh sumber dan
sejenis
4 Mengolah bahan / literatur / laporan secara manual
5 Mengolah bahan / literatur / laporan secara elektronik

DIREKTUR RSUD NYITDAH

KABUPATEN TABANAN

dr. I Wayan Doddy Setiawan

Penata TK I/IIId
NIP : 198107262009021006
BERITA ACARA KREDENSIALING TENAGA PROFESIONAL KESEHATAN LAINNYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NYITDAH

Pada hari ini .............................. tanggal ............................................ pukul ............................. bertempat di

ruang pertemuan Rumah Sakit Umum Daerah Nyitdah, telah dilakukan Kredensial oleh Komite Nakes
Lainnya Rumah Sakit Umum Daerah Nyitdah, atas calon anggota Staf Nakes Lainnya dibawah ini :

Nama : Ni Luh Komang Setia Purwaningsih, SKM

Tempat / Tgl Lahir : Denpasar, 9 Februari 1990

Riwayat Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat

Alamat : Jalan Pulau Saelus Gang Melati 1 No 4 Denpasar

Dengan Kesimpulan : ...................................................................................................

: ...................................................................................................

Penilai

1. Nama : ................................................................ Tanda Tangan : ................................

2. Nama : ................................................................ Tanda Tangan : ................................