KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANDAN

JALAN: DR.F.L.TOBING NO.05. TLF/FAX (0631) 372343, PANDAN
e-mail : rsudpandan_tt@yahoo.com

FORMULIR PROSES RE-KREDENSIAL

DOKTER UMUM/SPESIALIS

A. IDENTITAS
Nama :
Tempat / tgl lhr :
Jenis Kelamin :
Alamat Domisili :
No. telp rmh :
No. HP ( mobile ) :
Status :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Dokter Umum
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :

Dokter Spesialis
Nama Universitas :
Fakultas :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Nomor ijazah :

C. KELENGKAPAN ADMINISTRASIF
Nomor STR :
Berlaku mulai :
Keanggotaan IDI cabang :
NPA IDI :
Berlaku s/d :
 SIP I (Pertama)
Nomor SIP :
Status :
Nama tempat praktek : RSUD PANDAN
Alamat tempa tpraktek : Jl. DR.FL Tobing No. 5 Pandan
Waktu praktek :

HARI SENIN SELASA RABU KAMIS JUMAT SABTU MINGGU

JAM
PRAKTEK

D. PELATIHAN / SEMINAR YANG PERNAH DIIKUTI

NO NAMA PELATIHAN / SEMINAR WAKTU PELAKSANAAN

1
2
3

KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE ) diisi oleh dokter umum/spesialis, berisi

tindakan-tindakan atau kompetensi yang biasa dilakukan oleh dokter, disertai bukti pelatihan atau
kursus yang pernah diikuti
PELATIHAN ATAU
NO TINDAKAN ATAU KOMPETENSI KHUSUS PENDIDIKAN YANG
MENUNJANG

Data yang diisikan di atas adalah benar, dan saya bersedia / tidak keberatan bila pihak rumah sakit
melakukan reference checking.

Pandan, ..................................... 2019

( ……………………………… )

Diperiksa Oleh : Mengetahui,

Ketua Sub Komite Kredensial Ketua Komite Medis,

(dr.Evi N Purba, M.Ked(Clin.Path)Sp.PK ) (dr. H. Arif Simatupang, Sp.S )

 CURICULUM VITAE

A. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Tempat Tugas :
4. Alamat Rumah :
5. Alamat Kantor : Jl.DR.F.L.Tobing No.5 Pandan
6. No.Telp Rumah/ Hp :
7. Email :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
I. Formal
RIWAYAT
NO TAHUN SEKOLAH/UNIVERSITAS KET
PENDIDIKAN
1 SD
2 SMP
3 SMA
4 S1
5

II. Seminar/Pelatihan yang diikuti

NO TAHUN COURSE/WORSHOP LAMANYA TEMPAT
1
2
3

III. Organisasi yang diikuti

NO TAHUN ORGANISASI LAMANYA TEMPAT
1
2
3

Pandan, …………………… 2019

Yang Membuat

…………………………………..
 Pandan, …………………….. 2019

Lampiran :
Perihal : Permohonan proses rekredensial

Kepada Yth,
Direktur RSUD Pandan
di
Tempat

Dengan hormat,
Bersamaan dengan ini, saya menyampaikan permohonan proses kredensial di Rumah Sakit
Umum Daerah Pandan dengan data sebagai berikut :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Lulusan :
Dokter umum/ Spesialis :
Alamat :

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah
2. Fotokopi STR
3. Fotokopi SIP ( menyusul )

Besar harapan saya kiranya permohonan ini dapat diterima dan sebelumnya saya
mengucapkan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

Hormat saya,

………………………………..