LAPORAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH
TAHUN 2017

RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH

Jl. Angkatan 45 Kel Gunung Ibul Prabumulih Timur
TELP. 0713 – 322954FAX. 0713 – 323895
PRABUMULIH
 DAFTAR ISI

SK Pemberlakuan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien……………………. i

Daftar Isi………………..……………………………………………………………………… ii
I Pendahuluan………….……………………………………………………..……….. 1
II Latar Belakang………………….…………………………………………………… 1
III Tujuan…………….……………………………………………..…………………… 1
IV Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan………………………………...…..…………. 2
V Sasaran………………………………………………………………………………. 3
VI Hasil Kegiatan……………………………………………………………………….. 5
VII Rekomendasi ………………………………………………………………………… 9
VIII Penutup ……………………………………………………………………………… 10
 KATA PENGANTAR

Seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan, teknologi kedokteran, tingkat pendidikan, sosial
ekonomi dan budaya masyarakat di Indonesia, kesadaran akan kesehatan dan tuntutan akan mutu
pelayanan kesehatan pun semakin meningkat juga. Menjelang abad ke 22, mutu pelayanan kesehatan
dituntut semakin berkualitas dan dititikberatkan kepada keselamatan pasien ( patient safety ).

Pendekatan mutu pelayanan, keselamatan pasien dan kepuasan pelanggan menjadi bagian yang
sangat penting yang tidak bisa diabaikan oleh pemilik maupun penyelenggara rumah sakit.
Diperlukan suatu partisipasi selain dari pemilik, pengelola, juga para dokter, pelaksana lini depan
dan seluruh karyawan rumah sakit untuk melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan yang
secara terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh.

Dalam rangka pemantapan peningkatan mutu pelayanan tersebut maka diperlukan monitoring
dan evaluasi dari kegitan tersebut agar dapat berjalan dengan terpadu dan paripurna serta
mendapatkan rencana perbaikan yang berkelanjutan. Semoga hasil laporan ini bermanfaat dan dapat
digunakan sebaik-baiknya.

Prabumulih, Juli 2017

Ketua Komite PMKP

dr. Dwi Prawitasari, SpTHT-KL

 LAPORAN EVALUASI PROGRAM KERJA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH

TAHUN 2017

I. PENDAHULUAN

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara
komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih,
memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan di
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih akan menjadi lebih baik.

Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah sakit AR Bunda Prabumulih dapat seperti yang
diharapkan maka disusun Evaluasi Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit AR Bunda
Prabumulih.

II. LATAR BELAKANG

Meningkatnya tuntutan dapat dilihat dengan munculnya kritik dan masukan baik secara langsung
maupun tidak langsung terhadap pelayanan yang diberikan. Berkenaan dengan hal tersebut, maka Rumah
Sakit AR Bunda Prabumulih perlu menjawab tantangan dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan
pelayanan secara bertahap melalui upaya Program Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit.

III. TUJUAN

Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan

Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih secara efektif dan efisien agar tercapai derajat
kesehatan yang optimal.

Khusus : Tercapainya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit AR Bunda
Prabumulih melalui :

1. Tersusunnya sistem monitoring pemantauan Indikator Mutu Klinis, Indikator

Mutu Manajemen, Indikator Mutu Keselamatan Pasien, dan Indikator
International Library of Measure ( ILM ), sesuai dengan kriteria akreditasi di
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.

2. Evaluasi berkala pencapaian indiaktor mutu Rumah sakit.

3. Evaluasi pencapaian Standar Mutu Pelayanan ( SMP )

4. Pelaksanaan audit medis.

5. Peningkatan mutu SDM

1
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

KEGIATAN POKOK :

1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

2. Monitoring mutu area klinis

3. Monitoring mutu unit kerja

4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis

5. Diklat mutu pelayanan

6. Rapat mutu dengan Pimpinan Rumah Sakit

7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

8. Monitoring dan Evaluasi kontrak

V. RINCIAN KEGIATAN

1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

a. Pembentukan tim clinical pathway

b. Penyusunan pedoman/panduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis

c. Penetapan 5 area prioritas untuk distandarisasi penyakit atau prosedur tiindakan

d. Penyusunan PPK untuk 5 area prioritas

e. Penyusunan 5 clinical pathway

f. Edukasi ke staf klinis

g. Uji coba implementasi

h. Penyempurnaan PPK dan CP serta sistem implementasi 5 PPK dan 5 CP

i. Monitoring implementasi PPK dan CP, pelaporan hasil audit dan rencana tindak lanjut.

2. Monitoring mutu area klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan pasien

a. Identifikasi indikator yang sudah dimonitoring di Rumah Sakit

b. Pemilihan indikator area klinis, area manajemen, dan area sasaran keselamatan pasien

c. Penetapan indikator area klinis, area manajemen, dan area sasaran keselamatan pasien

d. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisis, validasi, laporan ke Direktur Rumah

Sakit, feed back ke unit kerja.

e. Edukasi staf PIC pengumpul data

f. Pelaksanaan pengumpulan, validasi, dan analisa data indikator

g. Penyusunan laporan mutu ke Direktur.

2
 3. Monitoring mutu unit kerja

a. Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja

b. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja

c. Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa dan feedback data indikator mutu unit
kerja.

d. Edukasi PIC pengumpul Indikator

4. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis

5. Diklat mutu pelayanan

a. Pelatihan mutu untuk Direksi Rumah Sakit

b. Pelatihan mutu untuk anggota komite / Tim PMKP

c. Pelatihan mutu untuk PIC data

6. Rapat Mutu dengan Pimpinan Rumah Sakit

7. Rapat Mutu untuk koordinasi kegiatan

8. Monitoring dan Evaluasi kontrak

9. Monitoring Pelaporan IKP, Manajemen Resiko, dan pembuatan FMEA

V. SASARAN

1. Terlaksananya pembentukan tim clinical pathway ditahun 2015

2. Terlaksananya buku penyusunan pedoman/panduan clinical pathway

3. Ditetapkan 5 area prioritas 100% ditahun 2017

4. Tersusunnya panduan praktik klinik untuk 5 area prioritas ditahun 2017

5. Tersusunnya 5 clinical pathway di tahun 2017

6. Terlaksananya edukasi ke staf klinis 100% di tahun 2017

7. Terlaksananya uji coba implementasi di tahun 2016

8. Penyempurnaan PPK dan CP serta sistem implementasi

9. Terlaksananya implementasi 5 PPK dan 5 CP

10. Terlaksananya Monitoring implementasi PPK dan CP, pelaporan hasil audit, dan rencana tindak
lanjut.

11. Identifikasi indikator yang sudah dimonitor di rumah sakit

12. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke Direktur Rumah Sakit,
feed back ke unit kerja.
3
13. Edukasi staf PIC pengumpul data

14. Pelaksanaan pengumpulan, validasi, dan analisa data indikator

15. Penyusunan laporan mutu ke Direktur, dan feedback hasil mutu ke unit kerja

16. Monitoring kinerja Direksi, para pimpinan, profesi dan staf non klinis

17. Pelatihan mutu untuk Direksi rumah sakit, Tim PMKP, PIC data

18. Rapat mutu dengan pimpinan Rumah Sakit

19. Rapat mutu untuk koordinasi kegiatan

20. Monitoring dan evaluasi kontrak.

4
VI. HASIL KEGIATAN

NO %
PENCAPAIAN
RINCIAN KEGIATAN HASIL EVALUASI ANALISA TINDAK LANJUT

1. Diklat Internal Jumlah peserta :

 Pengenalan konsep mutu pada diklat 1 x / 3 bulan terlaksana 100% 33 orang Pengadaan diklat mutu
orientasi karyawan. tahun 2018

 Pelatihan mutu untuk Direksi

1 x/ 6 bulan terlaksana 50% 1 orang
 Pelatihan mutu untuk Kepala Bagian/ Pengadaan diklat mutu
Kepala Instalasi/ Kepala Unit. 1 x /6 bulan terlaksana 50% 15 orang tahun 2018

 Pelatihan mutu untuk staf mutu dan 1x /6 bulan terlaksana 50% 2 orang Pengadaan diklat mutu
ketua komite mutu tahun 2018

 Pelatihan mutu untuk PIC Pengadaan diklat mutu

1 x /6 bulan terlaksana 50% 20 orang
tahun 2018
 Rapat mutu dengan pimpinan rumah 1x dalam 1 bulan terlaksana 100% 5 orang
sakit.

 Rapat mutu untuk koordinasi kegiatan Pengadaan diklat mutu

dengan direksi/Ka Bag/Ka ru/ Ka Unit. 2 x dalam 1 bulan terlaksana 100% 15 orang. tahun 2018

Rapat rutin setiap bulan

Rapat rutin setiap 2 kali

dalam 1 bulan untuk
koordinasi kegiatan.

2. Indikator Mutu Rumah Sakit Pemantauan terhadap

5
  Kebijakan Telah terlaksana 100% IAK tercapai 6 dai 11 indikator indikator yang belum
tercapai dan dijadikan
 Pembentukan Tim Indikator mutu Telah terlaksana 100% IAM tercapai 2 dari 9 indikator prioritas untuk tahun 2018
Rumah Sakit
Telah terlaksana 100% SKP tercapai 2 dai 5 indikator.
 Panduan
Telah terlaksana 100%
 Pemantauan Indikator mutu Rumah
Sakit Telah terlaksana 100%

 Evaluasi Indikator Mutu Telah terlaksana 100%

3. Monitpring mutu unit kerja

1. Penetapan indikator kinerja unit Terlaksana 100% Penetapan indikator kinerja unit
berdasarkan Kep Menkes 129
tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit

Pelaporan indikator kinerja unit

2. Pelaporan program mutu unit/ laporan Terlaksana 80%
dilakukan setiap bulan, masih
indikator kinerja unit
ada unit yang belum
mengumpulkan program mutu
unit

4. Clinical Pathway Terlaksana di bulan juni 2016 100% Clinical Pathway memberikan Penambahan 5 clinical
perubahan pada pola pathway sesuai panduan
 Kebijakan Terlaksana dibulan juni 2016 100% penatalaksanaan pasien sebelum praktik klinik yang telah
dan sesudah penerapan ada.
 Panduan Terlaksana di bulan juni 2016 100%
Audit CP TW II
 Pengorganisasian Terlaksana di bulan juni 2016 100%
1. Sectio Caesaria : 25 kasus
 Pembentukan tim Clinical Pathway Terlaksana 100%
6
  Pengawasan pelaksanaan Clinical obat tidak sesuai CP
Pathway
1 Kasus
 Pelaksanaan audit medis/ audit CP
Terlaksana 100% perpanjangan hari rawat.

2. GE Anak

16 kasus tidak sesuai obat,

yaitu penggunaan antibiotik
selain ceftriaxone

5. Keselamatan Pasien

 Pelaporan IKP Terlaksana 100% Jumlah IKP TW II : Memonitor pelaporan IKP

dari tiap unit dan ditindak
Sentinel : 1 lanjuti sesuai dengan
grading.
KTD : 10

KTC : 15

KNC : 20

KPC : 28

 Pembuatan FMEA Terlaksana bulan Oktober 2016 100%

 Pembuatan Risk Register Rumah Sakit
Terlaksana bulan Oktober 2016
FMEA : Penundaan ketersediaan
obat injeksi diruangan.
100%
Pembuatan FMEA baru
untuk tahun 2017 sesuai
dengan risk register tahun
2017

6. Monitoring dan Evaluasi Kontrak Terlaksana 100% Ada 6 perusahaan/ CV yang Sudah dilakukan monitoring
bekerjasama dengan RS AR dan perpanjangan MOU
Bunda yaitu : smapai dengan tahun 2018.

7
1. Toko Menggala

2. CV. Cahaya Medika

3. CV.Orlando Jaya

4. Amri Ahmad

5. PT. Satya Nugraha Inca

6. Alizar

8
VII . REKOMENDASI :

 Kepala Unit/ Instalasi melakukan monitoring terhadap PIC yang mengumpulkan data indikator
agar data yang dikumpulkan lebih baik/valid.
 PIC yang ditunjuk sebagai pengumpul data harus mengumpulkan data sesuai tanggal yang
ditetapkan yaitu setiap tanggal 5, agar proses pengolahan data tidak terlambat.
 Unit/Instalasi yang belum mengumpulkan program mutu unit diharapkan segera mengumpulkan
data program.

VII. PENUTUP
Demikian Laporan pelaksanan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit AR
Bunda Prabumulih Tahun 2017 ini dibuat, untuk dapat dijadikan sebagai bahan evaluasi dan
perrtimbangan bagi Pimpinan dalam menentukan kebijakan lebih lanjut pada masa yang akan datang.
Memang masih banyak yang perlu dibenahi, untuk itu pada periode tahun berikutnya, segala
kekurangan yang ada akan menjadi sasaran program utama untuk dilaksanakan. Agar tujuan tersebut
terlaksana maka perlu arahan dari atasan serta dukungan dan kerjasama dari semua pihak yang
terlibat dalam penyusunan program.

Prabumulih, Juli 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT

KETUA KOMITE PMKP
AR BUNDA,

dr. Dwi Prawitasari, Sp. THT-KL

dr. H. Alip Yanson, MARS