PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RSUD CILACAP 2017

A. PENDAHULUAN

Seiring dengan persaingan dan tuntutan perkembangan dunia perumahsakitan,

RSUD Cilacap terus berupaya untuk meningkatkan mutu pelayanan dalam semua bidang
dan menjadikan safety pasien sebagai fokus utama dari seluruh pelayanan yang
diselenggarakan. Keberhasilan program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien sebuah rumah sakit merupakan salah satu tolok ukur utama bahwa bahwa kinerja
rumah sakit tersebut telah berhasil.
Sejalan dengan visi misi RSUD Cilacap maka upaya peningkatan pelayanan/
asuhan pasien dilakukan secara profesional oleh seluruh pimpinan dan staf sebagai upaya
untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Untuk mewujudkan hal tersebut
dibutuhkan sistem yang terpadu yang didalamnya ada perencanaan, pengorganisasian,
pelaksanaan dan pengawasan serta evaluasi hasil. Upaya untuk memelihara dan
meningkatkan derajat keseahatan masyarakat perlu diselenggarakan secara terpadu dan
menyeluruh dalam bentuk kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat.
Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
upaya pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang meliputi (promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif) yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan,
dan gawat darurat (UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit). Dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan , Rumah Sakit diwajibkan memberi pelayanan
kesehatan yang aman (safety), bermutu (quality) dan efektif sesuai dengan standar
pelayanan di rumah sakit.

B. PENGERTIAN
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Cilacap merupakan
suatu proses penerapan fungsi-fungsi manajemen dalam pelayanan / asuhan pasien yaitu ;
perencanaan, pengorganisasian, ketenagaan, pengarahan dan evaluasi. Jika fungsi ini
dilaksanakan dengan baik maka kualitas pelayanan / asuhan pasien akan terus meningkat.
PROGRAM KERJA PMKP RSUD CILACAP TAHUN 2017 1
 Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD Cilacap dapat seperti yang diharapkan
maka perlu disusun program kerja peningkatan mutu pelayanan RSUD Cilacap. Program
kerja tersebut merupakan aplikasi dari pedoman peningkatan mutu pelayanan RSUD
Cilacap, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RSUD Cilacap dalam melaksanakan
upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit.

C. TUJUAN
1. Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan resiko keselamatan pasien.
2. Khusus
a. Agar asuhan klinis dapat terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan
pengetahuan profesional.
b. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
penggunaan indikator mutu kunci prioritas dari IAK, IAM, ISKP dan ILM
c. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja dari individu dan unit kerja.

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan pokok
a. Melakukan peningkatan pelayanan dengan mengevaluasi mutu pelayanan
klinis
b. Melakukan peningkatan pelayanan dengan mengevaluasi mutu pelayanan
lewat indikator mutu kunci dan surveilance
2. Rincian kegiatan
a. Evaluasi mutu pelayanan klinis meliputi
1) Menyusun tim CP terpadu (Clinical Pathway)
2) Menyusun buku panduan CP
3) Menyusun 5 CP prioritas dari masing masing KSM
4) Melakukan edukasi ke staf klinis
5) Melakukan uji coba 5 CP
6) Melakukan perbaikan PPK dan 5 CP
7) Melakukan pelaksanaan CP
8) Menlakukan monitoring dan evaluasi (audit klinis)
9) Menentukan rencana tindak lanjut
PROGRAM KERJA PMKP RSUD CILACAP TAHUN 2017 2
 10) Menyusun laporan
b. Evaluasi indikator mutu kunci
1) Menyusun tim mutu
2) Membuat komitmen pentingnya mutu
3) Melakukan identifikasi mutu
4) Menentukan prioritas area mutu
5) Memilih indikator kunci area klinis (IAK), Area Managemen (IAM),
Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) dan ILM
6) Menyusun buku pedoman mutu RS
7) Menyusun buku program kerja mutu RS
8) Menyusun buku program kerja mutu unit kerja
9) Menentukan indikator mutu unit kerja
10) Menentukan PIC
11) Melaksanakan edukasi dengan PIC
12) Melaksanakan pengumpulan data
13) Melakukan validasi data
14) Melakukan analisa data
15) Melakukan interpretasi data
17) Membuat pelaporan
19) Membuat rencana tidak lanjut
c. Melaksanakan rapat koordinasi dengan komite PPI
Surveilance ILO, phlebitis, kepatuhan cuci tangan, kepatuhan penggunaan
APD
d. Melaksanakan rapat koordinasi dengan pokja TKP
1) Tentang kepuasan pelanggan internal (karyawan)
2) Evaluasi kerjasama pihak ketiga
3) Program pelatihan PMKP untuk pimpinan RS
e. Melaksanakan rapat koordinasi dengan KPS
Evaluasi kinerja manajerial,dokter, perawat dan tenaga profesional lainnya
E. PEMBIAYAAN
Biaya pogram sesuai dengan RAK yang sudah disetujui oleh direksi RSUD Cilacap.

PROGRAM KERJA PMKP RSUD CILACAP TAHUN 2017 3

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Pertemuan (rapat)
2. Visite ke unit kerja dalam rangka monev
3. Pelatihan-pelatihan
4. Melaksanakan survei

G. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan program.
Contoh : Audit clinical pathway di 5 area prioritas = 100%
Analis indikator area klinik = 100%

PROGRAM KERJA PMKP RSUD CILACAP TAHUN 2017 4

H. SCHEDUL (JADWAL KEGIATAN)
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 S TANDAR AS UHAN
KLINIS
Pembentukan tim clinical
pathway
Penyusunan pedoman /
panduan pelaksanaan
asuhan klinis
Penetapan 5 area prioritas
untuk distandarisasi (
penyakit atau prosedur
tindakan)
Penyusunan panduan
praktek klinis untuk 5 area
prioritas
Penyusunan 5 clinical
pathway
Edukasi ke staf klinis
Uji coba implementasi
Penyempurnaan PPK dan
CP serta sistem
implementasi
Implementasi 5 PPK dan 5
CP
M onitoring implementasi
PPK dan CP (audit klinis)
Pelaporan hasil audit
Rencana tindak lanjut
(RTL)
2 MONITORING MUTU
AREA KLINIS (11)
Identifikasi indikator yang
sudah dimonitor RS
Pemilihan indikator area
klinis, area manajerial dan
SKP
Penetapan indikator area
klinis, area manajerial dan
SKP

PROGRAM KERJA PMKP RSUD CILACAP TAHUN 2017 5

No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penyusunan SPO
pencatatan, pengumpulan,
analisa, validasi,, laporan ke
direktur RS, feed back ke
unit kerja.
Edukasi staf PJ /PIC
pengumpul
3 MONITORING MUTU
AREA MANAJERIAL (9)
4 MONITORING
S AS ARAN
KES ELAMATAN PAS IEN
(6)
5 MONITORING KINERJA
DIREKS I, MANAJERIAL,
PROFES I DAN S TAF
NON KLINIS

6 DIKLAT MUTU
PELAYANAN
7 RAPAT MUTU DENGAN
PIMPINAN RS

I. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Ini merupakan evaluasi dari jadwal (schedul), pelaksanaanya akan dilakukan dan
dievaluasi sebulan sekali atau dalam kurun waktu tertentu sehingga penyimpangan jadwal
dapat di perbaiki secepatnya.

J. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dalam pencatatan pelaporan ini yang perlu diperhatikan adalah :
1. Kapan laporan itu harus dibuat
2. Bagaimana cara menuliskanya (menuangkannya)
3. Kepada siapa laporan itu ditujukan.

Cilacap, ….

DIREKTUR RSUD CILACAP

dr. PRAMESTI GRIANA DEWI, M.Kes, M.Si

NIP. 19641128 199103 2 003

PROGRAM KERJA PMKP RSUD CILACAP TAHUN 2017 6

PROGRAM KERJA PMKP RSUD CILACAP TAHUN 2017 7